Erreur de latéralité en radiothérapie externe

Publié le 02/04/2020

Clinique Sainte-Clotilde 97490 Sainte-Clotilde de la Réunion

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 3 mars 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde (La Réunion).

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Une erreur de latéralité (confusion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, malgré la présence des indications correctes de latéralité dans le dossier papier de la patiente. La patiente a été traitée sur le mauvais sein durant 12 séances de 2 Gy, avant qu’elle ne décide elle-même d’arrêter sa radiothérapie. L’événement a été détecté plusieurs jours après l’arrêt de la radiothérapie externe, lors d’une revue de son dossier pour un traitement administratif de facturation.

Compte tenu du surdosage de la région injustement traitée et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles, et bénéficie d’un suivi médical adapté.

L’établissement a immédiatement pris des mesures pour réduire le risque d’erreur de latéralité, telles la modification des checklist associées aux tâches de vérification et de préparation du traitement complétées par les différents corps de métier et la mise en place d’un questionnement des patients sur la latéralité de leur maladie lors des premières séances de traitement. L’établissement va, en complément, mener une analyse plus précise de cet événement, pour comprendre pourquoi les  vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur et, éventuellement, proposer d’autres mesures de prévention L’ASN considère que les mesures immédiates correctives proposées permettent de réduire le risque de survenance d’un événement similaire. L’analyse précise de l’événement, les mesures complémentaires éventuelles ainsi que leur mise en œuvre effective seront vérifiées lors d’une inspection dédiée du service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident