Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

Publié le 29/09/2016

Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims 51100 Reims

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.

Lors de la retranscription de la prescription sur la fiche de traitement, une erreur de saisie a conduit à délivrer le traitement en 2 séances de 13 Gy au lieu de 13 séances de 2 Gy. Les contrôles réalisés après cette retranscription et avant le début du traitement n'ont pas permis de détecter cette erreur.

Le patient a été informé et un suivi médical adapté a été mis en place par l’ICCReims.

L'ASN a procédé à une inspection sur site le 30 juin 2016 afin d’examiner la qualité de l’analyse et la pertinence des actions correctives mises en œuvre.

Les éléments recueillis mettent en lumière que l’erreur de fractionnement s’est produite dans un contexte de charge de travail importante et de période de congés. Des fragilités organisationnelles ont été mises en évidence s’agissant, d’une part, de la maitrise du flux des dossiers en dosimétrie ayant conduit à une finalisation tardive du dossier et, d’autre part, des contrôles opérés pour vérifier le fractionnement du traitement.

L'ICCReims a immédiatement pris des mesures pour améliorer la lisibilité des prescriptions, facilitant leur transcription, et pour renforcer les contrôles des paramètres des traitements. Par ailleurs, des audits du circuit du dossier dosimétrie sont en cours. L’ICCReims mène, en outre, une réflexion de fond associant les différentes catégories de personnel dans un objectif de meilleur partage des connaissances des contraintes des différents métiers et de simplification du travail des opérateurs.

L'ASN a demandé à l'ICCReims d’évaluer dans le temps la robustesse des actions correctives prises (notamment la mise en place, pour les radiothérapeutes, de plages horaires dédiées à la validation de la dosimétrie) et d’intégrer dans sa réflexion la charge de travail, identifiée comme un facteur causal dans la survenue de l’événement.

L'ASN classe provisoirement cet évènement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident