Erreur de côté en radiothérapie externe

Publié le 15/03/2021

SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord 33000 Bordeaux

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 5 février 2021, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement de la glande parotide par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine (SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord).

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses.

L’événement résulte d’une indication erronée du côté à traiter dans le compte rendu de la consultation médicale initiale. Une dose de 27,5 Gy en 11 séances (sur les 22 séances prescrites) a été délivrée sur la glande parotide gauche du patient au lieu de la droite.

L’erreur de latéralité a été découverte fortuitement après la 11e séance, par un manipulateur qui s’est interrogé sur la présence d’un pansement à droite alors que le traitement était réalisé du côté opposé. Après vérification par un physicien médical, l’erreur de latéralité a été confirmée et le traitement a été stoppé.

Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles et, après une nouvelle planification dosimétrique, le traitement a été repris du bon côté.

Il est à noter que le dossier du patient contenait des informations divergentes ; la prescription du scanner de centrage visait bien le côté droit. Le médecin chargé du suivi du patient a réalisé le contourage et la planification du traitement en consultant uniquement compte rendu de la consultation médicale initiale. Aucune vérification de la latéralité n’a été réalisée lors de la délivrance du traitement.Compte tenu de la surexposition avérée du patient et des effets secondaires possibles, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Les causes de cet événement ont fait l’objet d’une analyse, qui a montré que les dispositions déjà en place pour détecter et prévenir la survenue de défaillances dans la sécurité des soins n’avaient pas permis d’éviter cet événement. Des actions correctives ont été mises en place, notamment la modification de documents (feuille de transmission et check-list de la séance à blanc) et de procédures (scanner de centrage, importation de scanner), créant ainsi deux nouvelles dispositions de sécurité lors de la préparation du traitement.

Le 25 février 2021, l’ASN a mené une inspection portant sur cet incident. La mise en œuvre des premières actions correctives a pu être constatée. Il ressort néanmoins de cette inspection que le service doit fiabiliser sa gestion documentaire et devra évaluer l’adéquation et l’efficacité des dispositions de sécurité en place.

Une révision approfondie de l’analyse des risques a priori est requise, alimentée par ce retour d’expérience.

La lettre de suite de cette inspection est consultable sur le site Internet de l’ASN.

La mise en œuvre effective des demandes de l’ASN sera vérifiée lors de l’inspection périodique du service de radiothérapie de la SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord, prévue au second semestre 2021.

À nouveau, l’ASN attire l’attention des services de radiothérapie sur les erreurs de latéralité, en raison de leur fréquence et de leur gravité.

En savoir plus :

Inspection du 25/02/2021
Radioprotection
Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine - 33000 Bordeaux

    
INSNP-BDX-2021-1089
(PDF - 766,68 Ko)

Publié le 27/05/2014

6 - Les erreurs de côté

Se tromper de côté sur un patient lors d’un traitement ?
L’erreur paraît improbable, pourtant en 2013, 6 événements significatifs de radioprotection de ce type ont été déclarés à l’ASN.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident