Erreur de cible en radiothérapie : irradiation sur la vertèbre sous-jacente

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou des faisceaux d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur. La dose délivrée à la tumeur s’exprime en grays (Gy).

L’événement s’est produit en septembre 2021, lors d’une séance unique de traitement d’une métastase osseuse située sur le processus transverse d’une vertèbre thoracique. Suite à une erreur de positionnement, la dose de 24 Gy a été administrée sur la vertèbre voisine.

En 2023, à l’occasion du suivi par imagerie hybride appelé TEP-Scanner, la majoration de cette même lésion osseuse vertébrale a fait suspecter l’erreur de traitement et a conduit à une relecture du dossier du patient.

Le centre a immédiatement vérifié le déroulé de l’ensemble du processus de traitement mis en œuvre, dont le calcul de dose et le contourage de la zone à traiter. Le patient a été informé de l’erreur de traitement et une évaluation a été conduite par l’équipe médicale afin d’en apprécier les conséquences.

L’analyse de cet événement par le service a mis en évidence une erreur de lecture des images dites « de positionnement » (c’est à dire réalisées immédiatement avant la séance de radiothérapie) par les manipulateurs en électroradiologie médicale et le médecin présent sur place, qui a validé la réalisation de la séance.

Le centre a analysé les barrières de sécurité actuelles et étudié les actions correctives à mettre en place qui permettraient d’empêcher l’occurrence d’un événement similaire, en relevant que la tumeur, de petite taille, n’était pas visible sur les clichés de repérage. Il a proposé de réévaluer de façon pluridisciplinaire sa procédure de prise en charge pour ce type de traitement, et de sensibiliser les équipes en renforçant leur formation. Une formation pratique de perfectionnement sur le positionnement des patients pour le traitement est planifiée fin novembre avec l’ensemble du corps médical, ainsi que des formations à destination des manipulateurs en électroradiologie médicale.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

Considérant que la totalité du traitement a été délivrée sur un volume différent du volume cible, ce qui peut avoir pour conséquences un effet aigu ou tardif modéré, inattendu ou imprévisible, de « grade 2 ^[1] », l’ASN classe cet événement au niveau 2 ^[2] de l'échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN rappelle que le bulletin sécurité du patient n°12 de juin 2018 ^[3] « Imagerie de repositionnement : erreur de vertèbre » souligne la nécessité, pour chaque centre, de définir une stratégie complète d’acquisition d’images pour garantir la localisation correcte des vertèbres, depuis la préparation jusqu’à la validation des images. Dans ce bulletin, deux centres insistent dans leurs témoignages respectifs sur l’importance de la formation à l’acquisition et à l’utilisation de ces images, qui est un facteur clé pour la sécurité des traitements.