Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe

Lors d’un traitement par radiothérapie externe comprenant plusieurs séances, le positionnement du patient doit être reproductible d’une séance à l’autre afin de s’assurer que les faisceaux et les doses sont délivrés selon le plan de traitement et la prescription médicale. Dans ce but, les accélérateurs sont équipés de systèmes de vérification du positionnement des patients faisant l’objet de contrôles de qualité quotidiens ainsi que de calibrations périodiques, afin de vérifier ces positionnements. Ces contrôles de qualité sont réalisés le matin lors du démarrage de l’appareil.

En milieu de matinée du 13 septembre 2023, une intervention de maintenance curative effectuée par le centre a eu lieu sur le système de contrôle du positionnement, après l’affichage d’un message d’erreur indiquant une perte de calibration. Lors de cette intervention, il a été détecté qu’un câble électrique était intercalé entre la courroie et le pignon d’entrainement du moteur du système de contrôle du positionnement. Après repositionnement du câble électrique, un nouveau contrôle de la calibration a été effectué mais de manière incomplète et il n’a pas permis de détecter la présence d’un décalage de 1 cm selon l’axe longitudinal du système de contrôle du positionnement Malgré la mise en place de contrôles quotidiens de la calibration du système de contrôle positionnement, ce décalage a été détecté le 19 septembre 2023 par un physicien médical appelé par les opérateurs de l’accélérateur à la suite de difficultés de positionnement du patient. Le physicien a alors procédé à une nouvelle calibration de l’appareil afin de corriger ce décalage.

Entre le 13 et le 19 septembre 2023, sept patients ont été traités avec un décalage de 1 cm en longitudinal. L’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée est minime pour l’ensemble des patients (inférieur à 2 %). Aucune conséquence clinique n’est attendue pour ces patients, qui ont été informés.

L’analyse réalisée par l’établissement a permis de déterminer les facteurs de risques associés à une réalisation incomplète des contrôles de qualité quotidiens du système de contrôle du positionnement. Afin de prévenir la survenue d’un événement similaire, l’établissement a notamment développé un nouveau protocole de réalisation des contrôles du système de contrôle de positionnement, a renforcé la formation des opérateurs réalisant ces contrôles et procèdera à une vérification de l’efficacité de ces actions par des audits réguliers.

Compte tenu de l’erreur sur la calibration et du nombre de patients concernés, l’ASN classe cet événement au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN examinera avec attention les actions correctives proposées et vérifiera leur mise en œuvre effective dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASN rappelle que l’étalonnage et la calibration des dispositifs médicaux est une étape critique pour la sécurité des soins.

L’ASN invite les services de radiothérapie à questionner leurs pratiques à partir de la fiche retour d’expérience n° 10 « Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules » publiée le 25/04/2022.