Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens - erreur d'exposition d'une patiente lors d'un traitement par curiethérapie

Publié le 20/10/2009

Centre hospitalier d'Amiens 80000 Amiens

Le 4 septembre 2009, le Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens a déclaré à l'ASN un incident survenu lors du traitement d'une patiente par curiethérapie1.

Le traitement nécessitait l'utilisation d'un applicateur spécifique confectionné par le centre permettant de guider la source radioactive vers les zones à traiter. Les centres de curiethérapie ont recours exceptionnellement à des applicateurs spécifiques lorsque l’anatomie des patientes ne permet pas l’utilisation d'applicateurs standards.

A l'occasion de soins prodigués au cours du traitement, le personnel du centre a constaté une dégradation de l'applicateur qui a conduit à la mise en contact de la source radioactive avec la peau de la patiente, zone non concernée par le traitement.

Le centre précise que l'état de la patiente, qui bénéficie d'un suivi particulier, est actuellement satisfaisant.

La division de Châlons-en-Champagne de l'ASN a procédé à une inspection le 24 septembre 2009 qui a permis de connaître précisément les circonstances de l'incident et d'analyser les mesures correctives prises par le centre.

La première de celles-ci consiste, à titre conservatoire, à ne plus délivrer de traitement nécessitant l'utilisation d'applicateurs spécifiques confectionnés par le centre. Dans le même temps, et dans l'optique d'un retour à une offre de soins équivalente, le centre travaille sur des mesures correctives qui visent à renforcer les contrôles durant l'hospitalisation des patients et à fiabiliser les systèmes guidant la source radioactive lors de l’utilisation d'applicateurs non standards. L'ASN vérifiera les mesures qui seront retenues.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO2 qui en compte 8, étant donné que celui-ci a occasionné des effets aigus, aujourd’hui résorbés.

1 La technique consiste à appliquer, au contact des zones à traiter, une source radioactive au moyen d’un projecteur. Le traitement requiert une hospitalisation de plusieurs jours.

2L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident