Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

La curiethérapie de prostate par implants permanents consiste à mettre en place à demeure dans la zone à traiter une multitude de sources radioactives sous forme de grains d’iode 125.

Lors de la préparation de l’implantation, une erreur a été commise concernant l’activité des sources à implanter. Sur les étiquettes des récipients fournis par le fabricant, deux valeurs renseignent sur l’activité des grains d’iode 125 : une valeur exprimée en millicuries^[1] et une valeur exprimée en unité internationale correspondant à un débit de Kerma^[2]. La valeur saisie dans le logiciel de planification de traitement correspondait à l’activité exprimée en millicuries alors que la procédure en vigueur mentionnait que la valeur devant être saisie correspondait au débit de Kerma.

Préalablement à l’implantation, une vérification de l’activité des grains a été réalisée : un grain a été prélevé et son activité mesurée. Cette opération a été réalisée mais l’analyse finale (au moyen d’un tableau de calcul) n’a été effectuée que le lendemain de l’implantation, en raison d’une indisponibilité de l’ordinateur utilisé normalement dans le bloc opératoire de curiethérapie. Lors de cette vérification, le problème a été immédiatement détecté.

Cette erreur a entraîné une majoration de la dose délivrée au patient.

Le lendemain de l’intervention, et 30 jours après l’implantation des grains d’iode 125, le centre a procédé à une reconstitution de la distribution de dose dans la prostate et les organes à risque avoisinants. Les deux études ont conclu au dépassement des limites de doses au niveau de certains organes à risque.

La double vérification de l’activité des grains d’iode 125 implantés, avant intervention, a été remise en place à l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle et aucune implantation n’est permise si cette vérification n’est pas intégralement réalisée.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction.