Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par radiothérapie externe

Publié le 03/11/2020

Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard 25200 Montbéliard

Le 15 septembre 2020, l’Hôpital Nord Franche-Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose supérieure de 30 % à celle prescrite sur l’une des zones à traiter.

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Cette technique permet de concentrer les doses de rayonnements ionisants sur la tumeur en préservant les tissus sains environnants. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

L’événement est dû à une erreur lors de la transcription de la prescription au stade de la préparation technique du traitement, et de la programmation des doses de rayonnements correspondant à chaque séance de traitement. Cette erreur a conduit à planifier, pour une étape intermédiaire du plan de traitement, un nombre de séances bien supérieur à celui prescrit. Cette erreur n’a pas été détectée lors des étapes de validation mais le traitement a été interrompu lorsque le nombre total de séances initialement prescrit a été atteint.

S’agissant d’un événement susceptible d’entrainer pour le patient des complications inattendues mais restant modérées, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le patient a été informé de l’erreur de traitement et bénéficie d’un suivi médical renforcé. Le centre hospitalier a par ailleurs conduit une analyse des circonstances et des causes de cet événement et a engagé la mise en place d’actions correctives pour éviter qu’un tel incident ne se reproduise : rendre la prescription plus facile à interpréter par l’indication du nombre total de séances pour chaque étape de traitement, mieux contrôler la dose de rayonnement délivrée tout au long du traitement, donner plus d’informations au physicien médical lors de son étape de validation pour lui permettre de détecter les erreurs de dosimétrie et, à terme, informatiser les prescriptions médicales.

Cette analyse et les propositions d’actions feront prochainement l’objet d’un examen approfondi par l’ASN lors d’une inspection.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident