Cible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques

Le 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados). Cet évènement est survenu lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques, pour deux lésions cérébrales.

Le traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques est une technique de haute précision qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses, en délivrant des doses élevées dans de faibles volumes, selon un nombre de séances réduit par rapport à des techniques classiques de traitement par radiothérapie externe.

Après d’une période de maintenance, qui a engendré une charge de travail supplémentaire lors de la reprise des traitements, un patient pris en charge pour deux lésions cérébrales traitées chacune pour une dose de 6 Gy à chaque séance, a reçu 12 Gy sur une des deux localisations. Le traitement a été réalisé sur la pause méridienne par deux équipes différentes qui ont successivement mis en œuvre le traitement en ne suivant pas la même procédure. Par ailleurs, il a été constaté que les plans de traitement ne sont pas classés dans le même ordre sur la console de traitement et sur le logiciel de planification ce qui est une source complémentaire d’erreur. L’erreur a été détectée à l’issue de l’étape de vérification des faisceaux délivrés.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.

Le centre François Baclesse a réalisé une première analyse des causes et circonstances de survenue de l’événement et a mis en évidence la contribution de facteurs matériels et humains. Des actions immédiates ont été mises en œuvre, notamment sur l’organisation de la reprise de l’activité après les maintenances, les planifications des traitements ainsi qu’un rappel sur l’obligation de réalisation du traitement d’un patient dans sa totalité par une seule équipe. Des actions d’amélioration à moyen terme sont identifiées, en particulier un travail sur l’homogénéisation de la dénomination des plans de traitement et une modification de l’habilitation des manipulateurs pour renforcer la connaissance des spécificités propres à l’appareil concerné. L’analyse sera finalisée à l’issue de l’audition de l’ensemble des personnes concernées par l’évènement.

Le 17 juillet 2019, l’ASN a mené une inspection afin d’examiner les défenses en profondeur existantes et l’organisation mise en place par le centre pour traiter cet événement. Outre les actions d’amélioration déjà mises en place ou prévues, l’ASN a demandé au centre de renforcer la sécurité pour les traitements mis en œuvre sur l’équipement concerné :

• l’absence ou les difficultés de communication entre les logiciels et dispositifs utilisés ainsi que l’absence d’alerte sur les logiciels empêchant d’effectuer plusieurs traitements sur une même localisation au cours d’une même séance doivent être compensées par une sécurisation plus importante de l’organisation ;
• la procédure de traitement spécifique à l’équipement doit être mise à jour et détaillée ;
• le suivi des actions d’amélioration doit être renforcé.