L’ASN classe au niveau 2+ de l’échelle ASN/SFRO un événement significatif de radioprotection déclaré par l’hôpital René Huguenin de l’Institut Curie de St Cloud (92)

Publié le 04/07/2013

Crlcc Institut Curie - Centre René Huguenin 92210 Saint-Cloud

Le 4 février 2013, l’Institut Curie a déclaré à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection survenu dans le service de radiothérapie de son site René Huguenin à Saint Cloud (92).

Une modification apportée au paramétrage des faisceaux qui sont utilisés pour le contrôle du positionnement des patients avant traitement a eu pour conséquence, à chaque contrôle, d’ajouter une faible dose à la dose prescrite par le médecin.

Sur une période de 3 ans, pour 66 des patients concernés par cet évènement, l’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée est d'au moins 5% : pour 56 patients, cet écart est compris entre 5 et 8% et, pour les 10 autres patients, il est compris entre 8 et 13%.

Les patients concernés ont été rapidement contactés par le service de radiothérapie qui a organisé une consultation de suivi médical.

A la demande de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé[1], cet événement a donné lieu à une enquête pilotée par l’IGAS, à laquelle a participé la Division de Paris de l’ASN. Une inspection du service a ainsi été réalisée le 15 février 2013. La Division de Paris s’est rendue à nouveau sur site pour des investigations complémentaires le 27 février et le 5 mars 2013. A ces occasions, les circonstances de l’événement, ses conséquences et les mesures correctives mises en place par le service ont été examinées.

L’ASN a constaté que le centre, qui, en outre, avait communiqué dès le 14 février 2013 sur cet événement, avait immédiatement mis en place les mesures nécessaires à la correction du paramétrage des appareils et avait organisé le suivi médical des patients concernés.

Lorsqu’une cohorte de patients est concernée par un événement déclaré à l’ASN, le niveau de classement sur l’échelle ASN-SFRO s’effectue sur la base des effets les plus graves observés. Pour un seul des patients, le niveau 2 est retenu s’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction. En raison de son caractère sériel, l’ASN classe cet événement au niveau 2+ de l’échelle ASN/SFRO qui en compte 8.

Pour en savoir plus :

 


[1] Incident dans le réglage du système d’imagerie associé au traitement par radiothérapie à l’Institut Curie : communiqué de Marisol TOURAINE (14 février 2013).

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.