L’ASN classe au niveau 2+ de l’échelle ASN/SFRO un événement significatif de radioprotection déclaré par l’hôpital René Huguenin de l’Institut Curie de St Cloud (92)

Une modification apportée au paramétrage des faisceaux qui sont utilisés pour le contrôle du positionnement des patients avant traitement a eu pour conséquence, à chaque contrôle, d’ajouter une faible dose à la dose prescrite par le médecin.

Sur une période de 3 ans, pour 66 des patients concernés par cet évènement, l’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée est d'au moins 5% : pour 56 patients, cet écart est compris entre 5 et 8% et, pour les 10 autres patients, il est compris entre 8 et 13%.

Les patients concernés ont été rapidement contactés par le service de radiothérapie qui a organisé une consultation de suivi médical.

A la demande de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé^[1], cet événement a donné lieu à une enquête pilotée par l’IGAS, à laquelle a participé la Division de Paris de l’ASN. Une inspection du service a ainsi été réalisée le 15 février 2013. La Division de Paris s’est rendue à nouveau sur site pour des investigations complémentaires le 27 février et le 5 mars 2013. A ces occasions, les circonstances de l’événement, ses conséquences et les mesures correctives mises en place par le service ont été examinées.

L’ASN a constaté que le centre, qui, en outre, avait communiqué dès le 14 février 2013 sur cet événement, avait immédiatement mis en place les mesures nécessaires à la correction du paramétrage des appareils et avait organisé le suivi médical des patients concernés.

Lorsqu’une cohorte de patients est concernée par un événement déclaré à l’ASN, le niveau de classement sur l’échelle ASN-SFRO s’effectue sur la base des effets les plus graves observés. Pour un seul des patients, le niveau 2 est retenu s’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction. En raison de son caractère sériel, l’ASN classe cet événement au niveau 2+ de l’échelle ASN/SFRO qui en compte 8.