Erreur de volume cible lors d’une seconde radiothérapie stéréotaxique

Publié le 27/07/2015

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques1.

Lors du traitement d’un second volume cible en mars 2015, la première fraction du nouveau traitement a été délivrée sur la localisation du volume cible traitée en 2014.

La dose de 20 Gy délivrée par erreur en une seule séance n'a pas à ce jour de conséquence avérée pour le patient qui a été informé. Le traitement a été complété sur la localisation prévue et à la dose initialement prescrite.

Le Centre Antoine Lacassagne a pris immédiatement des mesures pour renforcer la maîtrise de la délivrance des actes de radiothérapie notamment dans le cas d’une seconde radiothérapie :

  • tracer l’historique des traitements antérieurs de façon systématique dans les différents supports de suivi du traitement,
  • mettre en place une organisation permettant aux physiciens de préparer les plans de position et de traitement sans interruption de tâche,
  • utiliser un mode de visualisation des images de repositionnement permettant de ne pas masquer les structures anatomiques voisines du clip utilisé pour le repérage du volume cible,
  • renforcer les contrôles croisés des manipulateurs au pupitre de traitement.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

Considérant l’absence d’effet observé à ce jour, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.


1 La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier à forte dose avec une précision millimétrique, par de multiples mini-faisceaux convergeant au centre de la cible, des lésions intracrâniennes inaccessibles chirurgicalement. Cette technique est de plus en plus fréquemment utilisée pour des tumeurs extra-crâniennes

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.