Incident survenu lors de la mise en œuvre d’un gammagraphe au sein de la centrale nucléaire de Belleville (Cher)

La société MIRION TECHNOLOGIES (MGPI) SAS réalise, parmi ses activités, des prestations de maintenance ou d’essai de systèmes de mesure de la radioactivité (dits « chaînes KRT ») installés dans les centrales nucléaires d’EDF. Certains essais impliquent l’utilisation d’un gammagraphe afin de vérifier le bon fonctionnement d’une chaîne KRT en l’exposant à un débit de dose élevé.  Pour irradier la chaîne KRT, la source radioactive contenue dans le projecteur du gammagraphe est poussée hors du projecteur à l’aide d’une télécommande manuelle, puis guidée via la gaine d’éjection jusqu’à la position voulue, au niveau de l’embout d’irradiation (voir schéma ci-dessous). Lorsque l’irradiation n’est plus nécessaire, la source est ramenée en position de sécurité dans le projecteur, parcourant le même chemin en sens inverse.

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Le matin du 11 octobre 2022, lors d’une prestation à la centrale nucléaire de Belleville, les deux opérateurs de la société MIRION TECHNOLOGIES (MGPI) SAS ne sont pas parvenus à bien positionner la source radioactive pour une irradiation, et ont estimé que cela résultait du déboîtement de la gaine d’éjection. Afin de reconnecter la gaine, ils ont décidé de ramener préalablement la source en position de sécurité dans le projecteur. Lorsque l’un des opérateurs s’est approché pour reconnecter la gaine, il a constaté que la source est partiellement hors de l’appareil, bloquée par le volet protecteur du projecteur. Les opérateurs ont néanmoins réussi à rentrer complètement la source dans le projecteur, l’un manipulant le volet projecteur et l’autre agissant sur la télécommande. Ils ont ensuite poursuivi leur prestation en utilisant le même appareil.  L’astreinte d’EDF n’a été prévenue de la situation incidentelle et des actions des opérateurs qu’à l’issue de leur prestation. Le gammagraphe utilisé (modèle GAM 120 contenant une source radioactive scellée de césium-137 d’une activité nominale de 40,4 GBq, de catégorie D^[1]) a depuis été envoyé pour expertise technique chez son fournisseur.

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Outre le non-respect de l’interdiction de manipuler un appareil de gammagraphie lorsque la source radioactive n’est pas en position de sécurité, les opérateurs ont contrevenu aux règles de radioprotection en intervenant sans avoir effectué de mesure du débit d’équivalent de dose jusqu’à l’avant du projecteur (ce qui les aurait alertés sur la sortie partielle de la source) et en manipulant le volet à mains nues. Ils ont de plus repris la suite des opérations programmées, alors que cette situation incidentelle impliquant directement le fonctionnement du gammagraphe aurait dû amener à sa consignation immédiate pour expertise technique par son fournisseur.

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Les manipulations, réalisées en dehors des conditions normales d’utilisation et sans évaluation préalable des risques, auraient pu conduire à un dépassement de la limite réglementaire de la dose aux extrémités (mains) de l’opérateur ayant manipulé le volet protecteur lorsque celui-ci bloquait le mouvement de la source radioactive. Les données dosimétriques (corps entier et extrémités) fournies par la société MIRION TECHNOLOGIES (MGPI) SAS concluent toutefois au non dépassement des valeurs limites réglementaires.

À la suite de l’examen du compte-rendu d’événement significatif transmis par la société MIRION TECHNOLOGIES (MGPI) SAS, l’ASN a demandé des éléments complémentaires d’analyse de l’incident et l’élaboration d’un plan d’actions visant  à éviter toute nouvelle occurrence d’un événement similaire.

Considérant le manque de culture de radioprotection, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASN rappelle l’obligation, pour tous les utilisateurs de gammagraphes, de respecter la conduite à tenir face à une situation de « blocage » de source hors du projecteur, laquelle consiste dans la phase d’urgence, à cesser immédiatement toute manipulation du projecteur ou de ses accessoires, à mettre en place rapidement un périmètre de sécurité pour éviter toute nouvelle exposition aux rayonnements ionisants et à prendre contact pour assistance avec le fournisseur de l’appareil.