Défaut de colisage lors du transport d’une gélule d’Iode 131

Publié le 23/03/2010

Cis Bio International 91400 Saclay

Le mardi 2 mars 2010, le destinataire d’un colis contenant une gélule d'iode de 4,02 GBq, destinée à la thérapie dans un service de médecine nucléaire à Toulouse, a constaté que le pot de plomb dans lequel était conditionné cette gélule n’était pas de l’épaisseur habituellement utilisée. Ce colis avait été expédié par la société Cis Bio International située à Saclay (91), qui a donc déclaré cet événement de transport de matières radioactives à l’ASN.

Les pots de plomb dans lesquels sont conditionnés les gélules constituent des écrans de protection contre les rayonnements pendant leur transport. Les épaisseurs des pots sont déterminées en fonction de l’activité transportée.

L’origine de cet événement est due à une erreur de sélection du pot de plomb au niveau du local de préparation des emballages. Au lieu d’un pot de plomb de 2,5 cm, un pot de plomb de 1,5 cm d’épaisseur a été utilisé.

Deux événements similaires se sont produits en juin 2009 et en février 2010 pour le même type de gélule. Les causes étaient identiques. L’événement déclaré, tout comme les deux précédents, n’a pas conduit à un non respect des limites réglementaires applicables à l’intensité de rayonnement des colis.

A la demande de l’ASN, CIS bio international a renforcé son plan d’actions pour éviter le renouvellement d’un tel événement. Il est notamment prévu de mettre en place un dispositif permettant de contrôler l’intensité de rayonnement des colis sur la chaîne d’expédition. Dans l’attente, des mesures compensatoires portant sur l’aménagement du hall de préparation et le contrôle des pots sont mises en place.

Cet incident a été classé au niveau 1 de l’échelle INES.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie