Fiches "Retour d'expérience" - Imagerie médicale

Cette rubrique "Retours d’expérience" alerte sur un événement significatif déclaré à l’ASN pour éviter qu’il ne se reproduise dans un autre établissement de santé. Les "Fiches Retour d’expérience à la suite d’un ESR" et les lettres circulaires transmettent des recommandations sur les fonctionnalités des équipements et les organisations.

4 publications

Publié le 07/10/2021

Installation d’un scanner avec technologie spectrale

En 2020, un ESR concernant la surexposition d’une cohorte de 32 patients, dont 10 enfants, a été déclaré par un établissement de santé venant d’installer un nouveau scanner avec technologie spectrale pour son service d’urgence.

Publié le 01/03/2020

Retour d'expérience - Choix du canal de calibration de l'actimètre

En 2019, des erreurs de choix du canal de calibration d’activimètres lors de la préparation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) ont entrainé l’administration d’activités erronées et la surexposition de plusieurs patients.
Le retour d’expérience des deux centres concernés par ces événements est partagé pour prévenir ce type d’erreurs responsables d’erreurs d’activité administrée.

Publié le 05/07/2019

Cartographie des fonctionnalités sensibles et des alarmes des scanners

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique.
Cette fiche dresse l’état des lieux des fonctionnalités sensibles disponibles sur les scanners installés en France et sur les alarmes disponibles. Elle a été établie par le groupe de travail mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie.

Publié le 06/07/2018

Retour d’expérience à la suite d'un ESR : utilisation du bouton "1 de plus" des scanners GE

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric Optima CT660 a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique. Le groupe de travail, mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie, vous livre leurs recommandations opérationnelles, établies avec l’appui de l’IRSN.