Bilan trimestriel des événements en radiothérapie entre le 1er juillet et le 30 septembre 2013

Entre le 1^er juillet et le 30 septembre 2013, 36 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces 36 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique. 34¹ ont eu lieu au cours d’un traitement de radiothérapie externe et 2 lors d’un traitement de curiethérapie.

La majorité des événements (29/36) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant soit :

• d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (23) ;
• d’une erreur d’interprétation des images de contrôle (4) ;
• 2 événements sont survenus en curiethérapie : le premier est lié au déplacement du dispositif de traitement pendant le sommeil du patient, le second est lié à l’utilisation inappropriée d’un nouveau dispositif de traitement ayant pour conséquence la délivrance de la dose en dehors du volume prévu.

4 événements sont dus à une dose délivrée différente de celle prescrite résultant :

• d’une erreur de fractionnement de la dose (2) ;
• d’une erreur de contourage² du volume à traiter (2).

2 événements concernent une mise en forme du faisceau incorrecte résultant :

• de la confection et de l’utilisation d’un accessoire de traitement inadapté au patient (1) ;
• du paramétrage incorrect du collimateur multi-lames modifiant le champ à irradier (1).

Enfin, 1 événement concerne une erreur de patient consécutif à la panne d’un logiciel permettant de tracer son identité.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin élaboré périodiquement par l’ASN, en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 4, paru en avril 2013, est consacré à « Quels événements déclarer à l’ASN ? ».

L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient et que les causes sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

• pour le positionnement du patient :
  • à nommer les faisceaux de façon plus explicite pour éviter les confusions lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs localisations sont traitées ;
  • à définir comme repères des structures anatomiques bien visibles sur les images de centrage.

• pour l’identito-vigilance :
  • en situation dégradée, à renforcer les points de contrôle de l’identité du patient (vérification de la photographie dans le dossier et de la concordance du nom du patient dans le logiciel de traitement).

• pour la géométrie du faisceau :
  • à compléter l’affichage, sur la console de traitement, des paramètres de positionnement du collimateur.

• pour la dose prescrite :
  • à ajouter un contrôle croisé lors de la dosimétrie, afin de vérifier le respect de la prescription de l’oncologue-radiothérapeute ;
  • à créer une « check-list », afin de vérifier la concordance entre la prescription médicale et la dosimétrie ;
  • à informatiser la prescription médicale et la validation de la dosimétrie par le médecin.

1. Ces 36 événements significatifs de radioprotection correspondent à 81 séances délivrées. Chaque trimestre, plus de 400 000 séances sont délivrées en radiothérapie. (Source : INCA, Situation de la radiothérapie en 2011, juin 2012)

2. Action de dessiner le volume à traiter à partir d’une image de scanographie.