Surexposition d’une étudiante au-delà du quart de la valeur limite annuelle d’exposition

Publié le 31/07/2025

CHU de Rennes (35) - Institut de formation des manipulateurs en électroradiologie médicale (IFMEN) 35000 Rennes

Le 16 mai 2025, l’IFMEN du CHU de Rennes a déclaré à l’ASNR un événement significatif relatif à l’enregistrement d’une dose supérieure au quart de la limite annuelle par un dosimètre à lecture différée d’une élève manipulateur en électroradiologie médicale à l’issue d’une période de stage, effectué en juin 2024, au sein du service de médecine nucléaire du Centre Georges Charpak (29).

Le CHU de Rennes avait été informé quelques semaines plutôt par le Centre Georges Charpak, lui-même informé par l’organisme en charge de la lecture du dosimètre à lecture différé affecté à l’étudiante précitée, de l’enregistrement d’une dose dépassant les valeurs habituellement relevées. Cette dose enregistrée sur quatre semaines pendant son stage est significativement supérieure au prévisionnel de dose estimé pour l’ensemble de son stage, d’une durée de 14 semaines.

à la suite de cet événement, le CHU de Rennes et le centre Georges Charpak ont mené des investigations afin de tenter d’identifier les causes de cette surexposition. Ces investigations n’ont pas permis d’apporter d’explication cohérente, d’autant que la dose mesurée par le dosimètre opérationnel régulièrement porté par cette stagiaire est très inférieure à la dose de son dosimètre à lecture différée sur cette même période. De plus, le centre Georges Charpak dispose de dosimètres d’ambiance qui n’ont rien relevé d’anormal sur cette même période.

Toutefois, le rapport d’expertise de la part du laboratoire de dosimétrie Landauer confirme la dose reçue par le dosimètre et que celui-ci a été exposé en mouvement, ce qui écarte la possibilité de l’oubli du dosimètre à proximité d’une source fixe de rayonnement mais n’exclut pas une irradiation par un scanner. Il ne peut donc être exclu que la dose ait été reçue en une seule exposition.

Face aux incertitudes qui demeurent concernant les conditions d’exposition de ce dosimètre, et par souci de précaution, le médecin du travail a décidé d’enregistrer la dose comme ayant été effectivement reçue par l’étudiante, en une seule fois. L’IFMEN du CHU de Rennes a modifié le parcours de stage de l’étudiante pour limiter ses expositions et a fait évoluer son classement comme travailleur exposé aux rayonnements ionisants de la catégorie B à la catégorie A.

En raison du dépassement du quart de la limite annuelle d’exposition aux rayonnements ionisants d’un travailleur, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Les temps nécessaires aux investigations et à la validation de la dose de l’étudiante par la médecine du travail expliquent le délai entre la réception de la déclaration par l’ASNR et l’avis d’incident.

L’ASNR souligne l’importance, pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, de porter l’ensemble de leurs dosimètres. Tout travailleur classé au sens de l'article R. 4451-57 du code du travail doit être équipé d'un dosimètre opérationnel dès lors qu’il est susceptible de rentrer dans une zone dite contrôlée, d’opération ou d’extrémités, ce qui permet une alerte précoce en cas d'exposition anormale.

Date de la dernière mise à jour : 31/07/2025

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie