Irradiation non justifiée d’un sein

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Lors de la prise en charge d’une patiente pour un cancer du sein, une suspicion de deuxième localisation tumorale a été identifiée, nécessitant une confirmation diagnostique, et relevée par la Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), avec le cas échéant une indication théorique de radiothérapie.  

L’incident résulte du démarrage de la radiothérapie avant la confirmation diagnostique.  Or, le compte rendu anatomopathologique définitif, qui n’a été transmis et étudié qu’après la troisième séance de radiothérapie, a conclu à l’absence d’éléments suffisants justifiant la radiothérapie. Le traitement a été immédiatement interrompu. Un second avis indépendant a confirmé l’absence de carcinome et rejeté l’indication de radiothérapie. La patiente a été informée de l’erreur et fait l’objet d’un suivi médical.

Compte tenu de l’irradiation d’un volume sain traité à tort, sans conséquence clinique attendue, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. L’ASNR a interrogé l’établissement sur le processus de pilotage et de suivi de la mise en œuvre effective de ces mesures qui demeurait insuffisamment détaillé à ce stade. Plus globalement, la gestion du retour d’expérience et la démarche de gestion des risques mise en place par le service de radiothérapie seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur.