Inversion des phases respiratoires lors d’une radiothérapie

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (principalement des rayons X ou des électrons) générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Un traitement de radiothérapie externe est généralement composé de plusieurs séances, réparties sur quelques semaines.

Le « gating » est une méthode d'irradiation permettant de traiter les tumeurs mobiles, c’est-à-dire qui bougent avec la respiration, en synchronisant la délivrance des rayons avec la respiration du patient.

Lors d’un traitement, une erreur sur le paramétrage du logiciel a conduit à délivrer l’irradiation en dehors des phases respiratoires initialement prévues. Celle-ci a été repérée avant le début de la quatrième séance, sur un total de six séances prévues pour le traitement. Un calcul de la dose délivrée à la tumeur et aux organes environnants a été réalisé, concluant à un sous-dosage au niveau de la tumeur. Les organes à risque voisins de la tumeur n’ont pas été exposés à un dépassement de dose significatif. 

L’équipe médicale a pris la décision d’adapter le traitement pour délivrer la dose prescrite au niveau de la tumeur.

Le centre a réalisé une analyse rétrospective de l’ensemble des radiothérapies réalisées avec cette technique spécifique depuis sa mise en place en 2022. Parmi les 36 patients traités, une erreur similaire a été relevée pour 11 patients. Pour 5 de ces patients, il n’a pas été constaté de sous-dosage à la tumeur. Pour les 6 autres, un léger sous-dosage a été mis en évidence, mais sans conséquence relevée sur la progression tumorale.

L’ensemble des patients concernés ont été informés par les radiothérapeutes de cette situation.

En raison du nombre de patients concernés par l’incident, l’ASNR classe cet événement au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif incluant les actions correctives à mettre en place afin de prévenir l’occurrence d’un événement similaire. Les actions proposées semblent suffisamment robustes. Elles incluent un renforcement de la formation du personnel sur la technique du gating respiratoire, la mise en place d’une double validation du paramétrage de la dosimétrie et une actualisation des procédures concernées par cette pratique. 

La mise en œuvre effective de ces mesures et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.