Erreur de localisation en radiothérapie à la suite d’une erreur de délinéation lors de la préparation du traitement

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours. Dans le cadre de la préparation du traitement par radiothérapie, des images de scanner permettent de définir précisément le volume à traiter ainsi que les organes à protéger. Le cas échéant, des repères sont mis en place à cette étape pour guider la délinéation.

Au cours de la préparation du traitement, une confusion dans la dénomination des repères a conduit à la délinéation d’une zone saine, au lieu de la zone à traiter. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations, n’ont pas permis de reconnaître l’erreur de localisation. Celle-ci a finalement été détectée lors de la 24^ème séance de traitement, sur les 28 séances prévues, par le constat d’une réaction cutanée de type radiodermite à un emplacement qui ne correspondait pas à la zone à traiter.

Le patient a été informé de l’erreur. Un nouveau plan de traitement a été proposé pour cibler la localisation initialement prévue, tout en évitant le recoupement avec la zone traitée à tort.

Compte tenu du surdosage d’un volume sain traité à tort, avec effets secondaires cliniques de type radiodermite aigüe, sans conséquence toutefois attendue à long terme, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques mise en place par le service de radiothérapie seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur. Elle constate notamment, sur la base des événements significatifs qui lui sont déclarés, que les erreurs survenant à l’étape de contourage s’avèrent particulièrement difficiles à détecter, y compris lors des étapes ultérieures de contrôle qui peuvent être prévues dans le déroulement du parcours de soins.