Erreur de latéralité lors d’une radiothérapie externe - Centre Léon Bérard à Lyon

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.

Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible à l’étape de délinéation. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation, n’ont pas permis d’identifier cette erreur. Ainsi, la totalité du traitement a été délivrée au cotyle gauche du patient alors que la prescription du médecin portait sur le cotyle droit.

Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement a été proposé pour traiter la zone qui aurait dû l’être.

Compte tenu de l’irradiation non nécessaire du cotyle gauche et du retard à la prise en charge de la lésion du cotyle droit, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASNR a demandé à l’établissement d’identifier et d’analyser les causes profondes de cet événement, afin notamment de comprendre pourquoi les barrières de sécurité mises en place lors des différentes étapes n’ont pas permis de détecter l’erreur. Des actions correctives, identifiées par le centre, sont en cours de déploiement et leur efficacité devra être vérifiée par l’établissement. Elles feront également l’objet de vérifications par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR appelle de nouveau l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’analyser les causes profondes des erreurs de latéralité et d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour s’en prémunir. Pour accompagner les établissements dans leur démarche d’analyse des risques et de prise en compte des retours d’expérience de l’ensemble des événements significatifs, l’ASNR publie régulièrement des bulletins « La sécurité des patients » visant notamment à la sécurisation des traitements en radiothérapie externe. Prochainement, une fiche de sécurisation des traitements en radiothérapie sur les erreurs de latéralité sera publiée. Elle proposera des éléments à questionner et des exemples d’actions mises en place pour éviter la survenue de ce type d’erreurs.