Erreur de cible en radiothérapie lors d’une séance de traitement en stéréotaxie
Le 13 mai 2025, le centre de radiothérapie Marie Curie de Valence (26) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection survenu le 6 mai 2025. Une erreur de localisation de la tumeur à traiter a conduit, lors de la première séance parmi les trois du plan de traitement initial, à irradier des tissus cellulaires qui n’étaient pas la cible.
La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.
L’erreur de définition de la zone à traiter est survenue lors de la préparation du traitement. La lésion, située dans le lobe moyen d’un poumon n’était pas visible sur les images servant à la délinéation de la zone à traiter. La présence d’une autre lésion dans le lobe supérieur, visible sur les images, a induit en erreur l’équipe médicale. La première séance de traitement a donc été délivrée sur cette deuxième lésion. Les étapes ultérieures de préparation du traitement, incluant différentes validations dans les étapes de la délivrance de la première séance du traitement n’ont pas permis d’identifier cette erreur de localisation de la cible à traiter.
L’erreur de cible a été détectée à l’occasion de la seconde séance de traitement par l’oncologue radiothérapeute venu vérifier les images de repositionnement. Le patient a été informé de l’erreur et un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter la zone qui aurait dû l’être.
Compte tenu du surdosage d’une zone traitée à tort, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
Le centre Marie Curie a transmis à l’ASNR, le 11 juillet 2025, le compte rendu de cet événement significatif incluant l’analyse des causes ainsi que les actions correctives qui ont été décidées afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. L’ASNR juge ces actions satisfaisantes. La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place sera vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle lors d’une prochaine inspection du centre.
Date de la dernière mise à jour : 22/07/2025
Classement de l’incident (ASN-SFRO)
Niveau 2
Incident