Dépassement du quart d’une limite réglementaire de dose individuelle annuelle d’un préparateur en radiopharmacie d’un service de médecine nucléaire
Le 06 août 2025, l’Institut Godinot de Reims a déclaré à l’ASNR un événement significatif en radioprotection concernant le dépassement du quart de la dose réglementaire annuelle aux extrémités d’un préparateur en radiopharmacie au sein de son service de médecine nucléaire.
Les préparateurs en radiopharmacie sont chargés de préparer les seringues de médicaments radiopharmaceutiques injectés aux patients pris en charge dans les services de médecine nucléaire. Leurs mains sont particulièrement susceptibles d’être exposées aux rayonnements ionisants. Pour ce type d’exposition lors de d’une activité professionnelle la limite réglementaire annuelle de dose aux extrémités est de 500 mSv.
Le 25 juillet 2025, le conseiller en radioprotection de l’établissement s’est aperçu, en analysant les résultats du suivi dosimétrique du deuxième trimestre de l’année 2025 des travailleurs, que la dose équivalente reçue par un préparateur en radiopharmacie aux extrémités dépassait 125 mSv soit le quart de la valeur limite annuelle mentionnée ci-dessus.
L’établissement dispose d’un système d’alarme intégré au logiciel de suivi dosimétrique avec un seuil d’alarme fixé à 95 mSv pour prévenir tout dépassement de limites de dose. Une mise à jour de ce système avait conduit à la désactivation involontaire des seuils d’alerte.
L’établissement a d’ores et déjà mis en place des actions correctives, telles que la réactivation des alertes automatiques, et un rappel des consignes de radioprotection à l’ensemble des préparateurs en radiopharmacie. Le travailleur concerné par l’événement a par ailleurs été réaffecté à des tâches ne pouvant pas induire d’exposition supplémentaire.
En raison du dépassement du quart d’une limite réglementaire annuelle d’exposition pour un travailleur, cet événement a été classé au niveau 1 de l'échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques (INES).
L’ASNR est dans l’attente de réception du compte-rendu d’évènement significatif, qui permettra une analyse détaillée des origines de l’incident et de la suffisance ou non des mesures correctives mises en place.
La mise en œuvre effective des actions retenues sera vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.
Date de la dernière mise à jour : 08/08/2025
Classement de l’incident (INES)
Niveau 1
Anomalie