Centre Hospitalier d'Epinal : le dispositif de surveillance médicale des anciens patients conduit à la découverte de nouveaux cas de surexposition

Publié le 29/01/2008 à 00:00

Note d'information

Le dispositif de surveillance médicale des anciens patients du service de radiothérapie du Centre hospitalier Jean Monnet d'Epinal, mis en place depuis mars 2007 par le ministre chargé de la Santé, conduit à la découverte de nouveaux cas de surexposition.
 
L'ASN a été ainsi informée le 16 janvier d'un cas concernant une patiente traitée en 1998 pour un cancer du sein, puis en 2003 pour une métastase osseuse dorsale. La superposition des champs d'irradiation lors des deux traitements aurait conduit à une surexposition de la zone traitée. Un deuxième cas concerne huit patientes traitées en 1993 pour un cancer du sein. Ces patientes auraient été surexposées à la suite d'une erreur de paramétrage des faisceaux faisant suite à l'installation d'un nouvel accélérateur.
 
Ces  nouveaux cas s'ajoutent à une série d'événements déjà mis en évidence dans ce service de radiothérapie :

  • 24 patients traités pour un cancer de la prostate entre mai 2004 et août 2005 ont été surexposés d'environ 20 % à la suite d'une mauvaise utilisation du logiciel de planification du traitement ;

 

  • 400 patients traités pour un cancer de la prostate entre 2001 et 2006 ont été surexposés d'environ 8 % par une utilisation excessive de l'imagerie contrôlant leur positionnement pendant le traitement ;

 

  • parmi 4 500 patients traités pour divers cancers entre septembre 1987 et juillet 2000, et concernés par une erreur de programmation d'un logiciel interne, 312 patients ont reçu une surexposition maximale de l'ordre de 7 %.

 
Le suivi médical par les équipes médicales du Centre hospitalier d'Epinal de l'ensemble de ces patients est en cours. Dès réception du bilan médical, l'ASN procèdera au classement sur l'échelle ASN/SFRO de ces événements.
 
A chaque événement déclaré, l'ASN procède en effet à l'identification de leurs causes précises. L'ASN engagera la même démarche pour tout nouvel événement qui lui serait déclaré.
 
L'ASN s'assurera également, au cours de ses inspections, que les enseignements tirés de ces incidents sont bien pris en compte par l'ensemble de la profession dans tous les centres de radiothérapie.
 
L'ASN confirme qu'elle procédera en 2008, comme en 2007, à l'inspection de l'ensemble des centres de radiothérapie en France.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017