L'ASN précise ses actions pour renforcer la radioprotection des patients

Publié le 13/10/2006 à 00:00

Note d'information

Les récents accidents graves de radiothérapie survenus au centre hospitalier d'Epinal résultent d'une erreur de saisie informatique dans le logiciel de dosimétrie utilisé lors de la préparation des traitements et d'une formation insuffisante du personnel à l'utilisation de ce logiciel.

En 2003, une anomalie de transmission de données informatiques vers l'appareil de radiothérapie avait conduit à la surexposition d'un patient traité au centre hospitalier universitaire de Grenoble. En 2006, un patient est décédé à la suite d'une erreur de manipulation lors d'un traitement par radiothérapie réalisé en 2004 au centre hospitalier Lyon-Sud.

L'ASN souligne que ces accidents graves résultent essentiellement de défaillances organisationnelles et humaines. Celles-ci constituent une priorité d'actions pour l'ASN qui va notamment :

 

  • renforcer ses inspections des établissements hospitaliers pour contrôler les dispositions prises en matière de radioprotection des patients : traçabilité des moyens mis en oeuvre pour justifier et optimiser les actes, organisation dans le domaine de la radiophysique médicale et de la dosimétrie, information du patient ;
  • vérifier les actions engagées par les établissements hospitaliers pour la formation des personnels de santé ;
  • diffuser aux professionnels un guide précisant les modalités d'enregistrement et de déclaration des événement et incidents ;
  • approfondir, en concertation avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et en liaison avec les industriels du secteur médical, les conditions d'utilisation des logiciels et leur ergonomie.

 

L'utilisation à des fins médicales des rayonnements ionisants est indispensable, tant pour établir le diagnostic des maladies que pour les traiter. A ce propos, l'ASN rappelle qu'elle constitue la première source d'exposition des personnes.

 L'ASN considère que des progrès sont encore nécessaires pour améliorer la radioprotection des patients, en particulier au sein des établissements de santé.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017