«Les accidents d’Épinal ont joué un rôle majeur dans nos relations avec le secteur médical. Notre intervention rigoureuse nous a permis de nouer une collaboration de fond avec la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Des gens sont morts à Épinal, mais parmi les survivants, beaucoup ont subi des préjudices atroces et souvent irréversibles. Et ce, alors que nous nous trouvions à Épinal, à peine à 60 km du grand centre de radiothérapie de Nancy. Un très grand centre dans lequel, s’ils étaient restés conscients et organisés, les radiothérapeutes d’Épinal auraient pu “se recaler”.» André-Claude Lacoste Président de l’ASN de 2006 à 2012 de vérifier le bon positionnement a conduit à des surdosages de 8 à 10% par rapport à la dose prescrite, pour 409 patients. Deux de ces patients sont décédés de complications liées au traitement. Une chaîne de dysfonctionnements Les effets de l’accident ont été minimisés par les personnels hospitaliers concernés. Les autorités n’ont pas été informées en temps voulu de la nature réelle des problèmes. De plus, il n’existait pas de barrières organisationnelles permettant de prévenir cet accident et de gérer ses conséquences sanitaires. Échelle ASN-SFRO de classement des incidents et accidents nucléaires et des événements en radioprotection élaborée en juillet 2007 par l’ASN en concertation avec la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Comme dans l’échelle INES, les critères de classement d’un événement portent non seulement sur les conséquences avérées mais aussi sur les effets potentiels des événements. Événement 0 Événement 1 Incident 2 Incident 3 Accident 4 Par exemple, erreur d’identification du patient traité pour une même pathologie (compensable). Erreur de dose ou de volume : par exemple, erreur de dose ou erreur de cible sur une séance non compensable sur la totalité du traitement. Dose supérieure aux doses recommandées ou irradiation d’un volume pouvant entraîner des complications inattendues, restant modérées. Dose ou volume irradié supérieur(e) aux doses ou volumes tolérables. Dose ou volume irradié très supérieur(e) aux doses ou volumes tolérables. Dose (ou volume irradié) très supérieur(e) à la normale entraînant des complications ou séquelles non compatibles avec la vie. Aucun symptôme attendu. Effet aigu ou tardif modéré, inattendu ou imprévisible, de grade 2, altération minime ou nulle de la qualité de la vie. Effet aigu ou tardif sévère, inattendu ou imprévisible, de grade 3. Effet aigu ou tardif grave, inattendu ou imprévisible, de grade 4. Décès. Événement sans aucune conséquence pour le patient. Événement avec conséquence dosimétrique, mais sans conséquence clinique attendue. Événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou fonction. Événement occasionnant une altération sévère d’un ou plusieurs organes ou fonctions. Événement grave mettant la vie en danger, complication ou séquelle invalidante. Décès. Accident 5à7 ÉVÉNEMENTS (imprévus, inattendus) CAUSES CONSÉQUENCES (grades CTCAE V3.0) APPLICATION DE L’ÉCHELLE ASN-SFRO La radiothérapie met en œuvre les rayonnements ionisants pour la destruction des cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants nécessaires pour la réalisation des traitements sont, soit produits par un générateur électrique, soit émis par des radionucléides sous forme scellée. On distingue la radiothérapie externe (la source de rayonnement est placée à l’extérieur du patient) et la curiethérapie (la source est positionnée au plus près de la zone à traiter). 409 patients ont été concernés par le surdosage entre 2001 et 2006. Ils étaient tous traités pour un cancer de la prostate et 66 d’entre eux ont subi des complications sévères. C’est la cohorte des 24 patients de 2004 à 2005 qui a été particulièrement touchée avec dix morts. En cas de décès de plusieurs patients : – le niveau minimal 5 est porté à 6 si le nombre de patients est supérieur à 1, mais inférieur ou égal à 10 ; – le niveau minimal 5 est porté à 7 si le nombre de patients est supérieur à 10. Si le nombre de patients est supérieur à 1, il est ajouté un signe + au niveau retenu (exemple : 3 devient 3+). Accidents nucléaires et évolutions de la sûreté et de la radioprotection • 23
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=