Voir glossaire pages 33 à 36 «L’ASN assure le contrôle des applications médicales des rayonnements ionisants depuis 2002. Après avoir mis en place une réglementation entièrement nouvelle dans le domaine de la radioprotection des patients, elle a su dès 2007 recentrer son programme d’inspections sur la sécurité des soins en radiothérapie.» Jean-Christophe Niel Ancien directeur général de l’ASN Directeur général de l’IRSN En 2005, la France découvre le plus important accident de son histoire impliquant les rayonnements ionisants, avec le surdosage, au cours de leur traitement par radiothérapie, de patients atteints de cancer, et de lourdes conséquences cliniques. L’enquête mettra en évidence plusieurs dysfonctionnements dans la délivrance du traitement par radiothérapie. Le défaut de compréhension des protocoles de traitement a été mis en cause. Hôpital d’Épinal, les risques hors installations nucléaires Qu’est-ce que la dosimétrie ? Il s’agit du calcul des doses de rayons à appliquer sur la zone à traiter et de la durée du traitement lors d’une radiothérapie. Des études scientifiques ont défini les doses de radiothérapie à administrer en fonction du type et du stade du cancer, de l’organe à traiter, de l’âge du patient et de ses traitements antérieurs. Ce sont les doses standards. L’oncologue radiothérapeute précise aussi les limites de doses acceptables par les organes à risque situés à proximité de la tumeur. Outre les types de rayons à utiliser, la dimension et l’orientation des faisceaux, l’étape de dosimétrie consiste à déterminer, par une étude informatisée, la distribution (autrement dit la répartition) de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter pour optimiser l’irradiation et traiter au mieux la tumeur tout en épargnant les tissus sains voisins. Source: INCa Début 2005, une fréquence inattendue de complications liées à des traitements par radiothérapie, réalisés au centre hospitalier Jean Monnet d’Épinal, est découverte et concerne en particulier 24 patients pris en charge pour des cancers de la prostate entre mai 2004 et août 2005. L’accident grave, classé niveau 7 sur l’échelle de gravité de l’ASN- SFRO, est imputable à une mauvaise utilisation du logiciel de planification du traitement : en mai 2004, le protocole de radiothérapie pour le traitement des cancers de la prostate a été modifié pour exploiter au mieux les possibilités du logiciel de dosimétrie. Ce changement supposait de modifier également le paramétrage assurant le calcul d’intensité d’irradiation, ce qui ne sera pas fait pour certains patients. Devant la mise en évidence, dès janvier 2005, de complications plus fréquentes qu’attendues, l’utilisation de ce protocole est arrêtée en août 2005. De lourdes conséquences humaines Sur les 99 patients traités par ce protocole entre mai 2004 et août 2005, 24 ont reçu un surdosage de 20 à 30 % de la dose délivrée par rapport à la dose prescrite. Parmi eux, 12 patients ont présenté une complication radique sévère, notamment des douleurs intenses et des lésions de radionécrose occasionnant fistules, écoulements ou encore hémorragies nécessitant des transfusions répétées. Dix de ces patients sont décédés des suites de ces complications. Les autres malades ont présenté une atteinte plus modérée. Les malades et leurs familles ont exprimé le sentiment d’avoir été abandonnés, faute d’avoir bénéficié d’un soutien social, économique et psychologique. L’enquête réalisée permettra de mettre en évidence d’autres dysfonctionnements ayant pour conséquence des surdosages significatifs. Entre 1989 et 2000, un dysfonctionnement du paramétrage d’un autre logiciel de planification du traitement, conçu et réalisé sur place, a conduit à des temps d’irradiation légèrement plus longs. Sur l’ensemble des cancers traités au centre hospitalier d’Épinal durant cette période – soit 5000 patients – environ 300 ont reçu un excès de dose supérieur à 7 %. Deux de ces patients sont décédés des suites de complications liées au traitement. Cette erreur de paramétrage est corrigée en 2000. Entre octobre 2000 et octobre 2006, l’absence de prise en compte, dans le calcul dosimétrique, de l’irradiation délivrée pour la réalisation d’imagerie afin 22 • Les cahiers Histoire de l’ASN • Novembre 2023
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