Rapport de l'ASN 2018

Le fluor-18, radionucléide émetteur de positons, est aujourd’hui couramment utilisé, notamment sous la forme d’un sucre marqué, le fluorodésoxyglucose (FDG), en particulier en cancérologie. Son emploi nécessite l’utilisation d’une caméra adaptée (tomographie par émission de positons – TEP). Le principe de ces caméras TEP est la détection en coïncidence des deux photons émis lors de l’annihilation du positon dans la matière près de son lieu d’émission. D’autres radiopharmaceutiques marqués avec d’autres émetteurs de positons commencent à être utilisés, notamment avec du gallium-68. Les caméras TEP équipées du système «temps de vol » ou TOF – Time of Flight , permettent une administration moindre de l’activité injectée en médicament radiopharmaceutique, pour une qualité d’image attendue satisfaisante. La médecine nucléaire permet de réaliser une imagerie fonc- tionnelle. Elle est donc complémentaire de l’imagerie purement morphologique obtenue par les autres techniques d’imagerie. Afin de faciliter la fusion des images fonctionnelles et morpho- logiques, des appareils hybrides ont été développés: les caméras TEP sont désormais systématiquement couplées à un scanner (TEP‑TDM) et les gamma‑caméras peuvent l’être également (TEMP‑TDM). L’installation de caméras à semi‑conducteurs (CZT), dont la sen- sibilité de détection est très élevée, continue à se développer notamment dans les centres de soins réalisant de nombreux examens de la fonction myocardique. En effet, ces caméras per- mettent une imagerie scintigraphique plus rapide, plus confor- table pour un diagnostic plus sûr. La recherche continue dans ce domaine avec l’installation en 2018 d’une gamma‑caméra CZT 3D et corps entier, permettant une visualisation spatiale du corps entier. Selon l’enquête réalisée en 2018 auprès des unités de médecine nucléaire, le parc des caméras TEMP et CZT installées est de : ∙ ∙ 423 caméras TEMP, dont 70% sont couplées à un tomodensi- tomètre (TDM), pour un total de 924 000 actes annuels ; ∙ ∙ 51 caméras à semi‑conducteurs (CZT), dont 7 sont couplées à un TDM, pour un total de 125 000 actes annuels. Le parc des caméras TEP installées est de : ∙ ∙ 158 caméras TEP, toutes couplées à un TDM, pour un total de 486 000 actes annuels ; ∙ ∙ 4 caméras TEP couplées à un IRM, pour 2 016 actes réalisés annuellement. 4.1.2  –  Le diagnostic in vitro Il s’agit d’une technique de biologie médicale, sans administra- tion de radionucléides au patient, permettant de doser certains composés contenus dans les fluides biologiques préalablement prélevés sur le patient : hormones, marqueurs tumoraux… Cette technique met en œuvre des méthodes de dosage fondées sur les réactions immunologiques (réactions antigènes‑anticorps marquées à l’iode-125), d’où le nom de dosage par radio‑immunologie ou RIA – Radio Immunology Assay . Les activités présentes dans les kits d’analyse prévus pour une série de dosages ne dépassent pas quelques milliers de becquerels (kBq). La radio‑immunologie est concurrencée par des techniques ne faisant pas appel à la radioactivité, telles l’immunoenzymologie ou la chimiluminescence. Quelques techniques utilisent d’autres radionucléides, comme le tritium ou le carbone-14. Là encore, les activités manipulées sont de l’ordre du kBq. 4.1.3  –  La radiothérapie interne vectorisée Utilisés à des fins thérapeutiques, les MRP administrés visent à délivrer une dose importante de rayonnements ionisants à un organe cible, dans un but curatif ou palliatif. Deux champs d’applications thérapeutiques de la médecine nucléaire peuvent être distingués : l’oncologie et les affections non oncologiques (traitement de formes d’hyperthyroïdie, synoviorthèse). Plusieurs types de traitements oncologiques peuvent être distingués : ∙ ∙ les traitements administrés par voie systémique non spécifique (cancer de la thyroïde par iode-131, lymphome non hodgkinien par anticorps monoclonal marqué à l’yttrium-90, cancer de la prostate avec métastases osseuses par le radium-223…) ; ∙ ∙ les traitements administrés par voie systémique sélec- tive (traitement des cancers du foie par administration de microsphères marquées à l’yttrium-90 par un cathéter placé dans une artère hépatique, traitement des cancers neuroen- docrines ou de la prostate par des molécules marquées au lutétium-177 (lutathérapie). Certaines thérapies nécessitent l’hospitalisation des patients pendant plusieurs jours dans des chambres spécialement amé- nagées du service de médecine nucléaire pour assurer la radio- protection du personnel, des proches du patient et de l’environ- nement. La protection radiologique de ces chambres est adaptée à la nature des rayonnements émis par les radionucléides et des cuves recueillent les urines contaminées des patients. C’est en particulier le cas du traitement de certains cancers thyroïdiens après intervention chirurgicale. Ils sont réalisés par l’adminis- tration d’activités d’iode-131 variant de 1,1 GBq à 5,5 GBq. Selon l’enquête réalisée en 2018 auprès des unités de médecine nucléaire, en 2017 : ∙ ∙ 6 377 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra- tion d’iode-131 (avec hospitalisation) ; ∙ ∙ 270 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra- tion de lutétium-177 ; ∙ ∙ 426 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra- tion d’yttrium-90, dont 230 avec SIR-Spheres® et 196 avec TheraSphere® ; ∙ ∙ 101 patients ont bénéficié d’un traitement avec administra- tion de radium-223. Pour les utilisations à des fins de thérapie, 158 chambres de radiothérapie interne vectorisée (RIV) sont réparties dans 44 unités de médecine nucléaire (voir graphique 9). D’autres traitements peuvent être réalisés en ambulatoire. Ils consistent, par exemple, à traiter une hyperthyroïdie par administration d’iode-131, les douleurs des métastases osseuses d’un cancer par le strontium-89 ou le samarium-153, le cancer de la prostate avec métastases osseuses par le radium-223. On peut aussi réaliser des traitements des maladies inflammatoires des articulations grâce à des colloïdes marqués à l’yttrium-90, à l’erbium-169, ou au rhénium-186. Enfin, la radio‑immunothérapie permet de traiter certains lymphomes au moyen d’anticorps marqués à l’yttrium-90. Plus de 6 500 patients ont été traités en 2017 sans hospitalisa- tion, principalement pour des traitements à l’iode-131 et, dans une moindre mesure, pour des synoviorthèses ou des traite- ments palliatifs de douleurs métastatiques. 4.1.4  –  La recherche impliquant la personne humaine en médecine nucléaire La recherche sur la personne humaine en médecine nucléaire est particulièrement dynamique ces dernières années, de nouveaux radionucléides et vecteurs faisant régulièrement l’objet de protocoles. Les recherches portant sur l’utilisation de nou- veaux traceurs se poursuivent autant en imagerie diagnostique (fluor-18-fluoroestradiol, développement de peptides marqués au gallium-68, utilisation cardiaque de l’iode-124, exploration de Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2018  217 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07