Rapport de l'ASN 2018

2.3.3  –  Les événements déclarés en radiothérapie externe En 2018, 132 événements significatifs ont été déclarés en radio- thérapie. L’ASN constate depuis plusieurs années une nette diminution des ESR déclarés par les services de radiothérapie. En effet, environ 240 ESR par an étaient déclarés depuis 2008. Une analyse de ce phénomène doit être réalisée, en associant les professionnels de la radiothérapie pour comprendre les raisons de cette baisse. La majorité des événements déclarés en 2018 concernent la radioprotection des patients et ils sont, pour la plupart, sans conséquence clinique attendue. Cinquante‑trois pour cent des événements ont été classés en 2018 au niveau 1 de l’échelle ASN‑SFRO . Cinq événements ont par ailleurs été classés en 2018 au niveau 2 de l’échelle ASN‑SFRO. Ces cinq événements concernent respectivement une erreur de volume lors d’un traitement à visée palliative de métastases cervicales, trois erreurs de latéralité lors du traite- ment d’un cancer du sein, d’un cancer du poumon et d’un cancer du sinus et une erreur de dose pour un patient. Comme les années précédentes, ces événements mettent tou- jours en exergue des fragilités organisationnelles au niveau : ∙ ∙ de la gestion des flux de dossiers de patients ; ∙ ∙ des étapes de validation qui sont insuffisamment explicitées ; ∙ ∙ de la tenue des dossiers des patients permettant d’avoir une vision d’ensemble et un accès, au bon moment, aux données nécessaires. Des pratiques non harmonisées au sein d’un même centre, des interruptions de tâches fréquentes, une charge de travail importante non maîtrisée avec, notamment, un impact sur les amplitudes de traitements, le déploiement d’une nouvelle technique ou pratique constituent des facteurs de risque. Les ESR classés au niveau 2 de l’échelle ASN‑SFRO font systémati- quement l’objet d’une inspection immédiate par la division de l’ASN concernée.  AUVERGNE-RHÔNE-ALPES  Surveillance renforcée de l’établissement de l’Institut de cancérologie Lucien‑Neuwirth (ICLN) à Saint‑Priest‑en‑Jarez (Loire) En 2018, l’ASN a poursuivi la surveillance renforcée du service de radiothérapie de l’ICLN entamé en 2017. Une première inspection, menée par l’ASN les 14 et 15 septembre 2017, avait mis en évidence des relations conflictuelles au sein du service de radiothérapie, se traduisant par des déficits de communication entre professionnels et des situations de blocage, en particulier, sur le plan de l’organisation en physique médicale et de la gestion de la qualité et de la sécurité. Ces constats ont conduit l’ASN à mettre en place un suivi rapproché de ce service en 2018, au travers de deux inspections. Une deuxième inspection, réalisée les 25 et 26 janvier 2018, a eu pour objet d’évaluer les conditions de réalisation et de sécurité de l’activité de radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Cette inspection a été menée de manière conjointe avec l’ARS Auvergne‑Rhône‑Alpes, en présence d’experts : elle a conduit les inspecteurs à estimer que la gestion de la qualité et des risques était insuffisante et que la capacité du centre à réaliser une activité de radiothérapie en conditions stéréotaxiques n’était pas démontrée. Dans ce contexte, l’ARS Auvergne‑Rhône‑Alpes a décidé de suspendre, pour six mois, l’activité de radiothérapie en conditions stéréotaxiques de l’ICLN. Le 11 juillet 2018, une nouvelle inspection, menée par une équipe conjointe d’inspecteurs de l’ARS et de l’ASN, a été organisée afin de vérifier la réalité des actions engagées en matière de gestion des risques. L’équipe d’inspection a notamment constaté la mise en place d’une dynamique positive, au sein du service de radiothérapie. En 2019, l’ASN poursuivra le suivi de ce centre, en vérifiant notamment l’aboutissement du travail d’harmonisation et de formalisation des pratiques et la formalisation de l’étude des risques a priori .  BOURGOGNE-FRANCHE-COMTÉ  Inspection de l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) sur son site de Chalon‑sur‑Saône L’ASN a conduit les 20 et 21 juin 2018 une inspection de l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) sur son site de Chalon‑sur‑Saône avec l’appui de deux experts. Cette inspection a confirmé les points forts de ce centre de radiothérapie et, en particulier, les compétences et la conscience professionnelle des personnels de santé impliqués dans la sécurité des soins délivrés aux patients. Elle a toutefois également mis en évidence des dysfonctionnements et des écarts qui appellent une évolution de son organisation et de son fonctionnement. Notamment, les ressources humaines du centre sont actuellement inférieures aux standards européens pour le nombre de patients traités, ce qui nécessite une bonne gestion des compétences et des emplois dans l’attente de la mise en service d’un nouvel accélérateur. L’âge de l’une des machines et la potentialité de pannes, la perspective de départ en retraite de certains médecins, la coexistence de pratiques médicales hétérogènes sont également des facteurs de risques à prendre en compte. Dans ces conditions, l’ASN a demandé aux responsables de l’activité de bâtir un plan d’action, qu’ils sont venus présenter le 11 octobre 2018 à la division de Dijon de l’ASN et à l’ARS. Lors de cette réunion, l’ARS et l’ASN ont souligné la qualité du plan d’action qui a été établi collégialement par le corps médical et les collaborateurs de l’ICB. L’ASN assurera en 2019, en lien avec l’ARS, un suivi régulier de son avancement au travers de réunions de suivi ou d’inspections. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2018  211 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07