Rapport de l'ASN 2017

100 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 03  - La réglementation 2.2.2 L’ optimisation des expositions En imagerie médicale (radiologie et médecine nucléaire), l’opti- misation consiste à délivrer la dose la plus faible possible qui per- mette néanmoins l’obtention d’une image de qualité, c’est-à-dire d’une image apportant l’information diagnostique recherchée. En thérapie (radiothérapie externe, curiethérapie et médecine nucléaire), l’optimisation consiste à délivrer la dose prescrite au niveau tumoral pour détruire les cellules cancéreuses, tout en limitant l’exposition des tissus sains au niveau le plus faible possible. Pour faciliter l’application pratique du principe d’optimisation, des guides de procédures standardisées de réalisation des actes utilisant les rayonnements ionisants sont établis et régulière- ment actualisés (tableau 1). Les niveaux de référence diagnostiques Les niveaux de référence diagnostiques (NRD) constituent un des outils de l’optimisation des doses. Prévus par l’article R. 1333-61 du code de la santé publique, les NRD sont définis dans l’arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnos- tiques en radiologie et en médecine nucléaire. Il s’agit, pour la radiologie, de valeurs de doses et, pour la médecine nucléaire, d’activités administrées, qui sont établies pour les examens les plus courants ou les plus irradiants. La réalisation de mesures ou de relevés périodiques, selon le type d’examen, doit être effec- tuée dans chaque service de radiologie et de médecine nucléaire. Sur la base des informations reçues par l’IRSN, une actualisation de ces niveaux de référence diagnostiques est prévue en 2018 par décision de l’ASN. Les contraintes de dose Dans le domaine de la recherche impliquant la personne humaine évaluant ou utilisant des méthodes exposant aux rayonnements ionisants, des contraintes de dose destinées à optimiser les doses délivrées doivent être établies par le médecin, en fonction de la nature du protocole et du rapport bénéfices/risques pour le sujet y participant. La physique médicale La sécurité des soins en radiothérapie et la mise en œuvre de l’optimisation des doses délivrées aux patients en imagerie médi- cale font appel à des compétences particulières dans le domaine de la physique médicale. Le recours à un physicien médical (autrefois appelé « personne spécialisée en radiophysique médi- cale ») a été étendu à la radiologie. En application de l’ordon- nance n°2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical, le physicien médical, dont la présence était déjà obligatoire en radiothérapie et en médecine nucléaire, est désormais reconnu comme professionnel de santé. Les missions du physicien médical ont été précisées par l’ar- rêté du 19 novembre 2004 modifié relatif à la formation, aux missions et aux conditions d’intervention de la personne spé- cialisée en radiophysique médicale. Ainsi, il doit s’assurer que les équipements, les données et les procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient, dans toute procédure d’exposition aux rayonnements ionisants, sont appropriés. En particulier, en radiothérapie, le physicien médical garantit que la dose de rayonnements reçue par les tissus faisant l’objet de l’exposition correspond à celle prescrite par le médecin demandeur. De plus, il procède à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours des procédures diagnostiques et contribue à la mise en œuvre de l’assurance qualité, y compris le contrôle de qualité des dispositifs médicaux. Les conditions de présence des physiciens médicaux dans les centres de radiothérapie sont définies par l’Institut national du cancer, en application du décret n° 2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’acti- vité de soins de traitement du cancer. En particulier, ce décret rend obligatoire la présence du physicien médical pendant les séances de traitement. En application de l’ordonnance du 19 janvier 2017, un décret devrait être prochainement publié pour définir les actes de physique médicale. Il abrogera l’arrêté du 19 novembre 2004 modifié. Depuis 2005, le chef d’établissement doit établir un plan pour la physique médicale (arrêté du 19 novembre 2004 modifié), en définissant les moyens à mettre en œuvre, notamment en termes d’effectifs compte tenu des pratiques médicales réali- sées dans l’établissement, du nombre de patients accueillis ou susceptibles de l’être, des compétences existantes en matière de dosimétrie et des moyens mis en œuvre pour l’assurance et le contrôle de qualité. Les modalités de formation des physiciens médicaux ont été mises à jour par les arrêtés du 28 février et du 6 décembre 2011. Le physicien médical, au même titre que le médecin ou le mani- pulateur en électroradiologie, peut être désigné par l’employeur comme PCR au titre du code du travail. Dans les blocs opéra- toires où sont utilisés des générateurs de rayons X, l’optimisation des doses délivrées aux patients, qui relève de la compétence du physicien médical, concourt également à réduire les doses reçues par les professionnels qui réalisent l’acte. SPÉCIALITÉS RADIOLOGIE MÉDICALE MÉDECINE NUCLÉAIRE RADIOTHÉRAPIE RADIOLOGIE DENTAIRE DOCUMENTS Guide des procédures Guide des indications Guide des indications et des procédures Guide des procédures en radiothérapie externe Guide des indications et des procédures DISPONIBILITÉS www.sfrnet.org www.irsn.org www.sfrnet.org www.irsn.org www.sfmn.org www.sfro.org www.adf.asso.fr www.has-sante.fr TABLEAU 1 : liste des guides des indications et des procédures de réalisation des actes médicaux exposant aux rayonnements ionisants