DES RAYONS POUR SOIGNER 5.7 Conception : Directions de la communication ASN et IRSN – Octobre 2021 Conception et réalisation graphiques : www.kazoar.fr — Pictos : Freepik, Kazoar – Illustration : Kazoar — Photos : Aujourd’hui en France Reproduction interdite sans l’accord de l’ASN/IRSN. Pour toute information : contact@irsn.fr Des erreurs de positionnement et de dosage ont déjà été commises en radiothérapie en France et dans le monde. Les contrôles doivent être réguliers et le retour d’expérience pris en compte. LES ACCIDENTS DE RADIOTHÉRAPIE UNE ÉCHELLE DE CLASSEMENT L’échelle ASN-SFRO permet d’informer sur la gravité des évènements en radiothérapie : erreur de positionnement du patient, erreur de dose… LES ENSEIGNEMENTS DU PASSÉ À la suite des accidents graves d’Épinal et de Toulouse, les pouvoirs publics ont pris des mesures drastiques : • examen des pratiques des 178 centres de radiothérapie privés et publics, avec pour résultat la fusion ou la fermeture de ceux qui ne respectaient pas les exigences ; • recrutement de physiciens médicaux supplémentaires, spécialisés dans la gestion des rayonnements et des appareils associés ; • large renouvellement du parc de matériel et augmentation du nombre d’appareils de traitement ; • spécialisation des accélérateurs disponibles avec l’apparition et la diffusion de machines dédiées ; • obligation de suivre les patients pendant 5 ans après la fin des traitements ; • obligation de déclarer à l’ASN tout incident ou accident ; • obligation pour les centres de formaliser les pratiques (assurance qualité) ; • obligation pour les centres d’analyser tout dysfonctionnement y compris ceux sans gravité. ACCIDENT D’ÉPINAL 2004/2005 Entre mai 2004 et août 2005 au centre hospitalier Jean-Monnet d’Épinal (Vosges), 24 patients traités pour un cancer de la prostate ont reçu une dose trop importante à cause d’une mauvaise utilisation du logiciel de planification du traitement. Certains sont décédés des suites de cette surexposition. Il est apparu lors de l’enquête que d’autres dysfonctionnements ont causé la surexposition de 5000 patients. ACCIDENT DE TOULOUSE 2006/2007 Entre avril 2006 et avril 2007, des erreurs d’étalonnage de l’appareil de radiochirurgie du CHU de Toulouse ont entraîné la surexposition de 145 patients. Certains ont subi des complications neurologiques sévères à la suite de l’accident. CONSÉQUENCE Décès CAUSES Dose ou volume irradié très supérieurs à la normale entraînant des complications ou séquelles non compatibles avec la vie. CONSÉQUENCE E et aigu ou tardif grave, inattendu ou imprévisible, de grade 4. CAUSES Dose ou volume irradié très supérieurs aux doses ou volumes tolérables. CONSÉQUENCE E et aigu ou tardif sévère, inattendu ou imprévisible, de grade 3. CAUSES Dose ou volume irradié supérieurs aux doses ou volumes tolérables. ÉVÉNEMENT GRAVE mettant la vie en danger, complication ou séquelle invalidante. ÉVÉNEMENT OCCASIONNANT une altération sévère d’un ou plusieurs organes ou fonctions. ÉVÉNEMENT OCCASIONNANT OU SUSCEPTIBLE D’OCCASIONNER une altération modérée d’un organe ou fonction. ÉVÉNEMENT AVEC CONSÉQUENCE DOSIMÉTRIQUE mais sans conséquence clinique attendue. ÉVÉNEMENT SANS AUCUNE CONSÉQUENCE pour le patient. DÉCÈS DÉCÈS CONSÉQUENCE E et aigu ou tardif modéré, inattendu ou imprévisible, de grade 2, altération minime ou nulle de la qualité de la vie. CAUSES Dose supérieure aux doses recommandées ou irradiation d’un volume pouvant entraîner des complications inattendues, restant modérées. CONSÉQUENCE Aucun symptôme attendu. CAUSES Erreur de dose ou de volume, par exemple : • erreur de dose ou erreur de cible sur une séance non compensable sur la totalité du traitement ; • erreur d’identification de patient traité pour une même pathologie (compensable). 7 6 5 4 3 2 1 0 ÉVÉNEMENT Si le nombre de patients est supérieur à 1 : • il est ajouté un signe « + » au niveau retenu (exemple : 3 devient 3+). ÉVÉNEMENTS En cas de décès de plusieurs patients : • le niveau minimal 5 est porté à 6 si le nombre de patients est compris entre 2 et 10 ; • le niveau minimal 5 est porté à 7 si le nombre de patients est supérieur à 10. INCIDENT ÉVÉNEMENT ACCIDENT LES INSPECTEURS DE L’ASN ET LES EXPERTS DE L’IRSN L’utilisation de substances radioactives et de rayonnements à l’hôpital engendre un risque qu’il faut maîtriser. L’ASN et l’IRSN réalisent donc des contrôles et des expertises dans l’intérêt des patients comme du personnel soignant. Aujourd’hui en France du 13/10/2006 Aujourd’hui en France du 23/05/2007
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