L’ASN réalise le retour d’expérience d’un incident survenu lors de l’utilisation d’un projecteur de source en curiethérapie

L’ASN a été informée le 25 mars 2014 d’un incident survenu lors de l’utilisation d’un projecteur de source en curiethérapie à haut débit de dose. Lors de cet incident, à la fin d’une séance de traitement, la source est restée bloquée dans le tube de transfert¹. L’exploitant, n’arrivant pas à procéder au retour automatique de la source, a retiré l’applicateur afin d’interrompre l’irradiation en cours dans les meilleurs délais afin d’assurer la sécurité du patient.

Les investigations menées concernant les deux travailleurs impliqués ont permis d’estimer les doses reçues à une valeur inférieure à 1 mSv (0,9 mSv et 55 µSv) pour le corps entier et 57 mSv à la main droite pour le travailleur ayant procédé au retrait de l’applicateur. Cet événement n’a pas engendré d’exposition au-delà des limites réglementaires pour les travailleurs et a été classé au niveau 0 de l’échelle INES.

En l’absence de conséquence clinique attendue pour la patiente, l’événement a été classé au niveau 1 de l’échelle ASN/SFRO.

A la demande de l’ASN et de l’ANSM, des investigations ont été réalisées par la société ELEKTA, distributeur en France de l’appareil Flexitron HDR fabriqué par la société NUCLETRON (Pays-Bas). Les investigations ont conclu à un défaut de fabrication d’une des pièces constituant le tube de transfert. Le fabricant a mis en place un rappel des pièces incriminées et une modification de fabrication dans ses usines. Des renforcements sur le contrôle des constituants des tubes de transfert dans son usine de fabrication ont également été mis en œuvre.

Afin de diffuser les enseignements issus du retour d’expérience de cet événement, une fiche d’information "Retour d’expérience", destinée aux centres de radiothérapie, a été élaborée en collaboration avec les professionnels et les acteurs impliqués. Elle met en lumière l’importance de l’organisation face à la gestion des situations d’urgence lors de l’utilisation de sources de haute activité ; elle vise à informer l’ensemble des centres de radiothérapie, afin d’éviter qu’un événement similaire ne se reproduise, et à favoriser une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres.