L’ASN réalise un premier retour d’expérience concernant les déclarations d'événements significatifs de radioprotection en curiethérapie et adresse aux professionnels concernés des recommandations

L’ASN a adressé le 15 janvier 2013 aux chefs des services de radiothérapie-curiethérapie des recommandations concernant la radioprotection des patients et des travailleurs en curiethérapie. Ces recommandations sont issues de l’analyse des événements significatifs dans le domaine de la radioprotection (ESR) qui ont été déclarés à l’ASN entre les années 2007 et 2012. Le retour d’expérience sur ces événements a pour objet de faire connaître la nature et les causes des événements déclarés à l'ASN, de dresser des recommandations pour l'amélioration des pratiques et de faire connaître les actions correctives mises en place par les centres. Les enseignements issus de l’analyse de ces événements peuvent ainsi profiter à l’ensemble de la profession, et permettre de renforcer les dispositions afin d’éviter leur répétition ou la survenue éventuelle d’un événement plus grave.

Entre juillet 2007 et août 2012, 66 événements significatifs de radioprotection (ESR) en curiethérapie¹ ont été déclarés à l’ASN par les établissements de santé. Parmi ces événements, 38 ont concerné des patients, 9 ont concerné des travailleurs qui participaient à la réalisation des traitements et 19 ont concerné les sources radioactives ou leur dispositif d’utilisation.

Les événements déclarés à l’ASN entre 2007 et 2012 ont par ailleurs montré que les causes étaient majoritairement liées aux facteurs organisationnels et humains, et notamment à des insuffisances concernant :

• l’information des patients ;
• les procédures et les contrôles ;
• la formation des personnels concernés ;
• la formalisation des responsabilités.
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Des causes d’origine matérielle, moins fréquentes cependant, ont également été identifiées.

L’ASN a ainsi identifié plusieurs axes d’amélioration, dont ceux relatifs à l’information des patients (meilleure information du patient sur l’importance du respect des consignes délivrées par le personnel soignant pour le bon déroulement du traitement) et la formation des travailleurs (renforcement de la formation à la radioprotection des personnels soignants). L’ASN a informé les professionnels des actions à entreprendre pour une mise en œuvre concrète de ces axes d’amélioration.

1. En 2009, la curiethérapie représentait 4,3% de l’activité totale de radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie) avec plus de 7500 patients traités (d’après le rapport d’expertise sur la curiethérapie élaboré par la SFRO et soumis à l’INCa en décembre 2011).