Fuite d’une solution de 99Mo-99mTc en zone arrière du laboratoire 99 de l’aile I du bâtiment 549 avec contamination significative de certains locaux du bâtiment.

Publié le 20/02/2015

Usine de production de radioéléments artificiels Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

Le matin du 5 février 2015, à la suite de la détection de la contamination d’un opérateur qui sortait de la zone arrière du laboratoire 99, l’exploitant identifie sur le sol de cette zone une fuite d’une solution de Mo99-Tc99m. Une autre personne ayant travaillé dans la zone est également détectée contaminée. Dans l’après-midi, à la suite de la détection d’une contamination d’une personne dans le hall d’expédition, une contamination surfacique d’une grande partie des locaux du hall est identifiée.

L’installation produit des radiopharmaceutiques à partir de radioéléments artificiels, tels que le molybdène 99 conditionné en générateurs de technétium 99m. Une partie de la production de ces générateurs est effectuée dans le laboratoire 99 constitué d’une chaîne d’enceintes de confinement, d’une zone à l’avant de la chaîne à partir de laquelle les opérations en enceintes sont réalisées par télémanipulation et d’une zone à l’arrière de la chaîne qui est dédiée aux approvisionnements en matières, à l’évacuation des déchets et au transit des générateurs vers le hall d’expédition adjacent. La production des générateurs génère des effluents liquides radioactifs, collectés dans un dispositif installé sous une des enceintes avant d’être évacués vers des cuves d’entreposage.

La fuite découverte dans la zone à l’arrière du laboratoire provient du dessous de l’enceinte où sont collectés les effluents liquides. Des dispositions ont été prises rapidement pour éviter la propagation de la fuite, notamment en arrêtant le transfert d’effluents dans le dispositif et en protégeant le sol de la zone arrière pour éviter la contamination des opérateurs et des matériels utilisés pour les opérations d’exploitation. D’autre part, la zone arrière, zone à risque potentiel de contamination par la nature des opérations qui y sont normalement réalisées, fait l’objet de dispositions spécifiques d’intervention et de contrôles des opérateurs et matériels pour éviter le transfert de contamination lors de leur sortie de la zone. Néanmoins, les surfaces des locaux voisins du hall d’expédition où transitent les opérateurs et matériels venant de la zone arrière du laboratoire ont été contaminées. Une personne a également été contaminée dans ces locaux.

Les contrôles réalisés sur les personnes contaminées n’ont pas mis en évidence de contamination interne. Les activités du hall d’expédition ont été arrêtées jusqu’à ce que les locaux aient été décontaminés. Aucune autre personne n’a été détectée contaminée.

Une inspection a été réalisée par l’ASN le 11 février 2015 pour une meilleure compréhension  des circonstances de l’événement, en particulier de l’ampleur des surfaces contaminées en dehors de la zone arrière du laboratoire. L’événement révèle un défaut de maîtrise du risque de transfert de contamination à la sortie de la zone arrière du laboratoire.

En raison du manque de maîtrise du risque de transfert de contamination, en sortie de la zone arrière du laboratoire, ayant conduit à une contamination d’une grande partie des locaux du hall d’expédition, cet incident a été reclassé au niveau 1 de l’échelle INES.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie