Erreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externe

Publié le 02/08/2022

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Le 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants, générés par un accélérateur de particules, pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, lors de séances successives.

Afin de préparer le traitement d’un patient, le médecin radiothérapeute définit les doses d’irradiation qui doivent être délivrées sur les cellules cancéreuses (organes ou parties d’organes), appelés volumes cibles, tout en limitant l’irradiation des organes voisins, qui ne sont pas visés par le traitement.

Pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants qui permettront de traiter les cellules cancéreuses tout en préservant les tissus sains, une modélisation préalable est effectuée, tenant compte de la position de traitement du patient ainsi que de son environnement, par exemple la table de l’accélérateur où est positionné le patient au cours de son traitement.

L’événement déclaré est consécutif à une erreur de modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, dans le système informatique de planification dosimétrique.

Cette erreur, détectée le 24 juin 2022 par l'établissement, a eu pour conséquence un surdosage de 1 à 2% des rayonnements délivrés lors des séances de radiothérapie externe réalisées sur cet accélérateur, pour une partie des 134 patients traités pour des cancers localisés au niveau du crâne ou de la zone ORL pendant la période allant du 15 juin 2018 au 24 juin 2022.

L’établissement a, a posteriori, recalculé les doses délivrées à tous les patients concernés ; cette revue n’a pas mis en évidence de surdosage susceptible de générer des conséquences cliniques pour les patients.

En conséquence, l’ASN confirme le classement de cet événement au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre hospitalier finalise l’analyse des causes ayant conduit à cet événement et a d’ores et déjà mis en place de mesures préventives pour éviter le renouvellement de ce type d’événement. L’analyse complète des causes et le plan d’actions associé seront transmis à l’ASN avant la fin du mois d’août 2022.

L’ASN s’assurera, lors d’une prochaine inspection, de la mise en œuvre effective par l’établissement des mesures préventives définies au titre du retour d’expérience de cet événement.

Date de la dernière mise à jour : 02/08/2022

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 1

Événement