Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Publié le 25/11/2011

Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

Le 13 septembre 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud (ICR), à Toulouse, d’un événement survenu lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée.

La curiethérapie interstitielle consiste à implanter des sources radioactives (généralement des fils d’iridium 192) à l’intérieur des tissus à irradier (peau, lèvre, sein, langue, anus, etc.) directement au contact des tumeurs afin de détruire les cellules cancéreuses tout en limitant l’irradiation des tissus sains. Les sources sont retirées quelques jours plus tard.

Le 15 décembre 2010, lors d’une opération de retrait, un fragment de fil d’iridium radioactif est demeuré dans la joue d’un patient.

Le fragment de fil a été retiré quelques mois plus tard par un chirurgien d’une clinique de Carcassonne qui n’a toutefois pas identifié le caractère radioactif de l’objet et l’a placé dans un conteneur de déchets infectieux.

Le 30 août 2011 à la suite du déclenchement du détecteur de radioactivité situé à l’entrée d’un centre d’incinération de déchets, les investigations conduites par l’exploitant du centre ont permis la découverte du fragment de fil d’iridium radioactif.

Le patient a conservé pendant plusieurs mois le fragment de fil radioactif et, par conséquent, a reçu une dose supérieure à celle initialement prescrite.

L’ASN a demandé à l’ICR de récupérer le fragment de fil dans le respect des exigences des transports radioactifs.

L’analyse des faits réalisée par l’équipe médicale de l’ICR montre que des causes d’origines organisationnelles et humaines ont conduit à la perte de la source et à la surexposition du patient.

L’ASN a procédé à une inspection à l’ICR le 28 septembre 2011. Elle a demandé que les retraits des fils d’iridium sur les patients soient réalisés uniquement en présence des médecins radiothérapeutes de l’ICR.

L’ASN a également demandé que la procédure de retrait des fils d’iridium soit complétée, notamment, par la mise en place d’un contrôle renforcé de l’absence de source sur le patient lors des opérations de retrait et une vérification systématique de la longueur des fils après leur retrait.

Un avis technique sur les conséquences de cet incident pour le patient a été demandé par l’ASN à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).

Compte tenu de la surexposition avérée du patient, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 8 (de 0 à 7). Par ailleurs, l’ASN classe l’incident de perte de la source au niveau 1 de l’échelle INES.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie