Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains d’un travailleur en radiologie conventionnelle aux cours d’examens nécessitant un guidage radioscopique

Publié le 28/03/2019

Centre hospitalier intercommunal 76400 Fécamp

Le 10 décembre 2018, sur demande de l’ASN, le centre hospitalier intercommunal de Fécamp a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant le chef de service d’imagerie qui réalisait des examens en radiologie conventionnelle nécessitant un guidage radioscopique.

Cette déclaration fait suite à une information de l’ASN par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), fin novembre 2018,  concernant un dépassement de la limite de dose au niveau des mains d’un radiologue pour l’année 2017.

L’ASN a procédé à une inspection le 10 janvier 2019, afin d’examiner les circonstances de l’événement, ainsi que l’analyse des causes réalisée par le centre hospitalier. Les premiers éléments recueillis lors de l’inspection révèlent que la dose équivalente reçue par le praticien a été évaluée à plus de 882 mSv au niveau de la main, sur 12 mois consécutifs, ce qui constitue un dépassement de la limite annuelle réglementaire pour les « extrémités », fixée à500 mSv. Il a été mis évidence que le radiologue exposait ses mains dans le faisceau primaire de rayonnements lors du guidage de l’aiguille par radioscopie, ce qui lui permettait de visualiser le trajet de l’aiguille.

En raison du dépassement de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants pour un travailleur, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’inspection a mis en lumière la nécessité d’améliorer l’organisation de la radioprotection, notamment en matière de gestion des événements singuliers, et de mettre en œuvre l’optimisation des pratiques pour la réalisation des examens sous guidage radioscopique. La lettre de suite de cette inspection est consultable sur le site Internet de l’ASN.

L’établissement hospitalier a, depuis, engagé plusieurs actions visant à améliorer la mise en œuvre du principe d’optimisation des doses délivrées pour des examens identifiés comme à enjeux potentiels : le but est de délivrer la dose la plus faible possible tout en obtenant la qualité d’image nécessaire à la réalisation de l’examen ou de l’acte.

L’ASN tient à souligner l’obligation, pour les travailleurs classés de porter l’ensemble de leurs dosimètres, en particulier dans des situations d’exposition hétérogène des mains et du cristallin, afin de détecter au plus tôt une exposition anormale. Compte-tenu des lacunes constatées dans de nombreux établissements quant au port de la dosimétrie aux extrémités selon les dispositions réglementaires, l’ASN n’exclut pas que d’autres cas d’exposition similaires puissent exister mais ne soient pas détectés.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie