Dépassement d'une limite de dose annuelle d'un médecin radiologue aux Hospices civils de Lyon (HCL)

Publié le 30/07/2009

Hôpital Edouard Herriot 69000 Lyon

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 30 avril 2009 par les Hospices civils de Lyon du dépassement de la limite de dose annuelle reçue aux mains pour un médecin radiologue exerçant à l’hôpital Edouard Herriot.

Le médecin concerné réalise notamment des procédures de radiologie interventionnelle digestives, actes thérapeutiques guidés par utilisation de rayons X en bloc opératoire.

Le 9 mars 2009, le résultat mensuel du mois de janvier 2009 du dosimètre individuel porté au doigt, cumulé à celui des onze derniers mois, a montré que la dose de rayonnement reçue aux mains dépassait la limite annuelle.

Dans l’attente des résultats d’investigation, le médecin du travail, en relation avec le pôle radiovigilance des HCL, a interrompu les activités du radiologue conduisant à une exposition à des rayonnements ionisants au sein des HCL.

Un contrôle de l’appareil utilisé a été effectué conjointement par le pôle radiovigilance des HCL et le constructeur de l’équipement. Ce contrôle n’a mis en évidence aucune anomalie relative aux débits de dose délivrés par l’installation radiologique du générateur mais a permis de détecter un dysfonctionnement des collimateurs automatiques.
 Au vu de ces éléments, l'ASN a demandé qu’une déclaration de matériovigilance soit effectuée auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Cette déclaration a été effectuée par le correspondant de matériovigilance de l’hôpital.

L’appareil en ause a été mis hors service et a été remplacé. Aucun autre appareil similaire n’est utilisé en France.

Le dysfonctionnement a également conduit à l’exposition de patients sur une zone plus étendue que prévue, mais sans conséquence attendue pour leur santé.

L’ASN a noté, lors de son inspection du 4 juin 2009, la réactivité des HCL sur cet événement et n’a pas constaté de défaillance de nature organisationnelle ou humaine permettant de conclure à de mauvaises pratiques en termes de radioprotection.

Par ailleurs, l'ASN relève que ce dépassement de dose n'aurait pas pu être détecté sans la présence d'un dosimètre porté au doigt du médecin. De façon générale, la surveillance des doses reçues aux mains, aussi bien qu’au niveau du corps, peut en effet conduire à la mise en œuvre de mesures spécifiques de protection du personnel le cas échéant. L'ASN constate que la mesure des doses reçues aux mains est encore trop peu mise en œuvre dans les établissements hospitaliers et, lors de ses inspections, l'ASN invite systématiquement les établissements à étudier son utilisation.

L’ASN classe cet incident au niveau 1 de l’échelle INES qui en compte 8 (de 0 à 7).

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie