Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

106 avis d'incidents

Publié le 13/08/2013

Institut Curie - Centre de protonthérapie d'Orsay 91400 Orsay

Erreur de volume lors d’un traitement par protonthérapie

Le 19 juin 2013, le Centre de protonthérapie d’Orsay a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un incident survenu lors du traitement d’un œil d’un patient.

Publié le 31/07/2013

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Radioprotection des patients

Le 22 avril 2013, le centre hospitalier Emile Roux a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de radiothérapie.

Publié le 04/07/2013

Centre hospitalier de Dax-Côte d’Argent 40100 Dax

Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient

Le 24 mai 2013, le responsable médical du service de radiothérapie du centre hospitalier de Dax a signalé à l’ASN un événement significatif de radioprotection au cours duquel un patient a reçu la dose d’irradiation prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 10 séances au lieu des 15 initialement planifiées.

Publié le 03/07/2012

Centre hospitalier universitaire de Nîmes 30000 Nîmes

Surexposition d’un patient en radiothérapie

Le 30 janvier 2012, le centre hospitalier universitaire (CHU) Carémeau de Nîmes a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection survenu dans le service de radiothérapie ayant entraîné la surexposition d’un patient aux rayonnements ionisants.

Publié le 06/06/2012

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Erreur de fractionnement dans un traitement par protonthérapie

Le 22 décembre 2011, le centre Antoine Lacassagne à Nice a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident relatif à une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie.

Publié le 24/11/2011

Crlcc Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 13 septembre 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud (ICR), à Toulouse, d’un événement survenu lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée.

Publié le 20/02/2011

Chr Metz-Thionville - Hôpital Notre Dame de Bon Secours (fermé en 2012) 57000 Metz

Erreur de positionnement d’un patient lors d’une radiothérapie externe

Le 05 octobre 2010, le Centre Hospitalier Régional de Metz-Thionville à Metz a déclaré à l’ASN un incident relatif à un mauvais positionnement d’un patient lors de son traitement par radiothérapie.

Publié le 01/02/2011

Crlcc Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 7 janvier 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud, à Toulouse, d’un incident détecté le jour même, survenu lors d’une curiethérapie interstitielle[1] cutanée.

Publié le 24/01/2011

Centre hospitalier de Cornouaille - Hôpital Laennec 29000 Quimper

Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe

Le 16 décembre 2010, le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille à Quimper a déclaré à la division de Nantes de l’ASN une erreur d’exposition d’un patient traité par radiothérapie externe pour un cancer pulmonaire.

Publié le 20/12/2010

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Incident de curiethérapie gynécologique de niveau 2

Le 20 août 2010, l’ASN a été informée par le service de curiethérapie de la Clinique d’oncologie et radiothérapie (C.O.RAD.) du CHRU de Tours, d’un incident détecté le 6 mai 2010.

Publié le 14/10/2010

Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) 91130 Ris-Orangis

Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.

Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée.

Publié le 20/09/2010

Chu de Poitiers 86000 Poitiers

Incident de niveau 2 : Sur-irradiation d'un patient

Le 27 juillet 2010, le Pôle régional de cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne.

Publié le 02/09/2010

Centre hospitalier Henri Mondor 94000 Créteil

Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie

Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.