Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

107 avis d'incidents

Publié le 16/11/2016

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz 69008 Lyon

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.

Publié le 28/09/2016

Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims 51100 Reims

Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.

Publié le 26/06/2016

Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac 97200 Fort-de-France

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 25/05/2016

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie

Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.

Publié le 13/01/2016

Centre hospitalier intercommunal de Créteil 94000 Créteil

Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.

Publié le 22/12/2015

Crlcc Institut Curie 75005 Paris

Erreur de contourage lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).

Publié le 22/12/2015

Clinique de la Porte de Saint-Cloud 92100 Boulogne-Billancourt

Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.

Publié le 06/04/2015

Institut Universitaire du Cancer de Toulouse (IUCT) - Oncopôle 31000 Toulouse

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 17 novembre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 21/12/2014

Crlcc Institut Jean Godinot 51100 Reims

Erreur de traitement lors d'une radiothérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1er octobre 2014 par l'Institut Jean Godinot à Reims d'un incident concernant une erreur de traitement sur un patient survenu lors d'une radiothérapie de la sphère ORL.

Publié le 14/04/2014

Crlcc Centre Léon Bérard 69003 Lyon

Ecart de dose en curiethérapie au Centre Léon Bérard – Lyon (69)

Le 9 janvier 2014, le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer à Lyon a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de curiethérapie. Il a concerné huit patients traités par curiethérapie à l’aide de sources radioactives d’iridium 192 sous forme de fils, en complément d’une radiothérapie externe

Publié le 05/12/2013

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Erreur de fractionnement de la dose délivrée à un patient

Le 31 juillet 2013, l’hôpital Clairval de Marseille a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) une erreur concernant la dose délivrée à un patient lors d’une radiothérapie.