Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage

Publié le 07/07/2021

Institut Sainte-Catherine 84000 Avignon

Le 23 avril 2021, l’établissement Sainte-Catherine Institut du Cancer Avignon Provence d’Avignon a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour une centaine de patients.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur.

Les accélérateurs de radiothérapie externe font l’objet de contrôles de qualité ainsi que d’étalonnages [1] périodiques, afin que les doses délivrées par l’appareil soient conformes aux doses attendues, qui sont prescrites par les médecins. 

L’événement déclaré est consécutif à une erreur lors de l’étalonnage de faisceaux de photons de l'un des accélérateurs du service de radiothérapie de l’établissement, réalisé le 16 juin 2020. Les causes identifiées de cette erreur sont à la fois d’ordre technique et organisationnel.

Cette erreur, détectée le 20 avril 2021 par l'établissement a eu pour conséquence un surdosage des rayonnements délivrés lors des séances de radiothérapie externe réalisées sur cet accélérateur. À ce stade des analyses, l’établissement a identifié, sur une période de 10 mois, 99 patients concernés par cet événement pour tout ou partie de leur traitement. L’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée est compris entre 5 % et 6 % pour 76 patients et entre 6 % et 6,8 % pour 23 patients. Les effets secondaires d’un tel écart ne sont pas systématiques et, s’ils existent, devraient être modérés et transitoires.

Les patients ont été informés par l’établissement de cet événement. Un suivi médical plus poussé que le suivi habituel après un traitement de radiothérapie est prévu pour l’ensemble des patients concernés par une erreur de dose supérieure à 5 %.

Compte tenu de la surexposition avérée et des effets secondaires potentiels, l’ASN classe cet événement au niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO. Le fait qu’il concerne plusieurs  patients amène l’ASN à le qualifier de « niveau 2+ » de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet événement, le service a mis en place des actions correctives d’ordre technique et organisationnel, telles que la réalisation d’un nouvel étalonnage en urgence de l’accélérateur concerné, avec un double contrôle avant sa remise en service. Une vérification de l’étalonnage de l’ensemble des accélérateurs du centre de radiothérapie a également été effectuée et n’a pas mis en évidence d’autre écart. Le service de radiothérapie a également procédé à une modification du mode opératoire de l’étalonnage des accélérateurs, incluant des points de vérification complémentaires. Des actions sont en cours pour revoir et formaliser les rôles de chacun des intervenants, et améliorer le processus d’information et de formation des personnels en interne. Enfin, l’établissement a modifié son organisation relative à la planification des contrôles d’étalonnage des appareils, afin de les réaliser systématiquement en début de journée de travail.

L’ASN a examiné les actions correctives proposées à ce stade et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Le service devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité de ces actions correctives.

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[1] Suites d’opérations réalisées à l’aide d’instruments de mesure permettant de vérifier que la dose délivrée par l’accélérateur est correcte, et la calibrer si nécessaire.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident