Incident de radiothérapie ayant affecté 32 patients

Publié le 16/12/2008

Groupement hospitalier Sud-Réunion (GHSR) 97410 Saint-Pierre de la Réunion

Le 7 novembre 2008, l'ASN a été informée par le groupe hospitalier Sud Réunion d'une erreur de paramétrage ayant entrainé une anomalie d'exposition de 32 patients survenue dans son service de radiothérapie entre le 6 octobre et le 6 novembre 2008.
 
Lors d'un contrôle de qualité mensuel réalisé selon les exigences définies par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), les radiophysiciens du groupe hospitalier ont constaté l'asymétrie d'un faisceau de traitement. Selon les informations disponibles, cette anomalie est due au mauvais réglage d'un paramètre lors de la maintenance de l'appareil de traitement, le 6 octobre 2008. L'erreur a été détectée lors du contrôle de qualité du mois suivant, le 6 novembre 2008.
 
L'asymétrie du faisceau a pu provoquer simultanément un sur-dosage de certaines parties des zones traitées et un sous-dosage d'autres parties.
 
Selon les premières études menées par le groupe hospitalier, 32 patients sont concernés. Parmi cette cohorte, 3 patients ont reçu des doses différentes de celles prescrites, par sous-irradiation et sur-irradiation d'une partie des zones traitées allant de 10 % à 12%. Pour 17 patients, les écarts de doses maximum sont compris entre 5 et 10 %. Pour 12 patients, ces écarts sont inférieurs à 5 %.
 
Dans le service de radiothérapie du groupe hospitalier Sud Réunion, une inspection de la division de Paris de l'ASN a été réalisée le 17 novembre 2008 dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie. Cette inspection a notamment porté sur la radioprotection des travailleurs et des patients. A cette occasion, les inspecteurs de la radioprotection ont constaté que des actions correctives ont été réalisées par le service de radiothérapie à la suite à l'événement :
 
- modification des dernières séances des traitements en cours lorsque nécessaire ;
- information de tous les patients concernés ;
- réorganisation des contrôles de qualité juste après les interventions de maintenance.
 
Le rapport d'événement significatif transmis par l'établissement a été analysé par l'ASN et soumis à l'avis de la SFRO.
 
L'incident a été classé provisoirement au niveau 1 de l'échelle ASN/SFRO, c'est à dire sans conséquences cliniques pour les patients.
 

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 1

Événement