Erreur d'identification d'un patient

Publié le 03/07/2008

Centre d'oncologie du Pays Basques (COPB) 64100 Bayonne

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 avril 2008 par le Centre d'Oncologie et de Radiothérapie du Pays-Basque (Bayonne) de la survenue d'un événement concernant une erreur d'identification d'un patient dans le cadre d'un traitement de radiothérapie externe.
 
Le 15 avril 2008, lors d'une séance de traitement de radiothérapie externe par un accélérateur de particules, un patient a été traité à la place d'un autre : à l'appel du nom du patient qui devait être traité, un autre patient qui a confondu les différentes salles d'attente s'est levé et s'est présenté à la salle de traitement. Du fait de cette erreur d'identification, une dose de 2 grays a été délivrée au patient dans une zone différente de celle prévue par son protocole de soins.
 
L'erreur a été détectée à l'issue de la séance. Le patient a été immédiatement reçu en consultation et informé de cet incident par le radiothérapeute responsable de son traitement.
 
Compte tenu de la dose délivrée, l'équipe médicale estime que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient.
 
Afin d'éviter qu'un incident similaire ne se reproduise, le centre prévoit de renforcer son système d'identification des patients qui comprend actuellement une photo d'identité intégrée au dossier patient. En complément de cette photo, le centre envisage l'adjonction d'un identifiant par code barre sur la carte de rendez-vous du patient.
 
La division de Bordeaux de l'ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées à la suite de cet incident et a considéré qu'elles sont de nature à limiter les risques de répétition d'un tel événement. Leur mise en oeuvre sera examinée à l'occasion d'une prochaine inspection du centre par l'ASN en 2008.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN/SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
 
 

(1) L'échelle expérimentale ASN/SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN/SFRO est consultable sur le site de l'ASN.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 1

Événement