Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Publié le 27/06/2016

Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac 97200 Fort-de-France

Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

La curiethérapie de prostate par implants permanents consiste à mettre en place à demeure dans la zone à traiter plusieurs sources radioactives sous forme de grains d’iode 125. L’activité des grains décroit d’environ 1% par jour. Leur fabrication et leur livraison tiennent compte de ce paramètre.

Deux patients ont été traités avec des lots de grains d’iode destinés à des patients dont le traitement était prévu une semaine plus tard. Les dates de livraison des lots de grains ont été inversées sans que cela ne soit détecté à la réception dans le service de curiethérapie. L’inversion a été constatée une semaine plus tard lors de la préparation du traitement des deux patients suivants.

Cette erreur a entraîné une majoration de la dose délivrée à la prostate (+8%) ainsi qu’à l’urètre (organe à risque) pour les deux patients concernés. A ce jour, aucune réaction clinique n’a été constatée.

Une inspection du service de curiethérapie a été conduite par l’ASN le 5 avril 2016. Suite à l’événement, le centre a modifié sa procédure de gestion des grains d’iode. Elle prévoit maintenant de contrôler, le jour de la réception des grains, que la date de référence des grains reçus figurant sur le certificat d’étalonnage est conforme à celle mentionnée sur le bordereau de commande.

L’ASN classe cet incident au niveau 2+ sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction et affectant au moins deux patients.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident