Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie

Le 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.

La contacthérapie, ou radiothérapie de contact, est une technique de radiothérapie externe. Les traitements sont délivrés par un appareil générateur de rayons X mettant en jeu des faisceaux de basse énergie, variant de 50 à 200 kV. Ces faisceaux de basse énergie sont adaptés pour le traitement des cancers cutanés car la dose qu’ils délivrent décroit rapidement en profondeur.

En vue d’un traitement par contacthérapie de lésions cutanées, une dose totale de rayonnements ionisants de 40 Gy en 10 séances de 4 Gy chacune avait été prescrite au patient. Le temps de traitement appliqué au cours de 8 séances a été de 2 minutes et 41 secondes au lieu des 58 secondes nécessaires pour délivrer la dose prescrite au patient. Les physiciens médicaux ont conclu qu’une dose de 9,8 Gy avait été délivrée à la surface de la peau du patient pendant ces 8 séances, au lieu d’une dose prévue de 4 Gy par séance. Lors de la 9^e séance, l’erreur a été détectée et le traitement a été arrêté.

L’événement est dû à une erreur lors de la retranscription manuelle du temps d’irradiation dans le logiciel de pilotage de l’appareil. Le service a procédé à une analyse pluridisciplinaire des causes et a identifié une succession de défaillances qui a conduit à la répétition de l’erreur sur 8 séances.

À la suite de cet événement, le service a mis en place des actions d’amélioration en vue d’éviter son renouvellement. La vérification des paramètres de traitement par un physicien médical est désormais effectuée systématiquement avant toute première séance de traitement. Parallèlement, le radiothérapeute et le manipulateur procèdent à la mise en place du matériel en salle de traitement lors d’une séance dite « à blanc », sans délivrance de dose.

Le service a également procédé à une revue de tous les dossiers des patients en cours de traitement afin de s’assurer qu’aucun autre patient n’avait été concerné par une erreur similaire.

Le patient concerné a été averti de l’erreur par le radiothérapeute référent pour la technique de contacthérapie et fait, depuis lors, l’objet d’un suivi médical régulier.

L’ASN a mené une inspection de l’hôpital Haut-Lévêque le 28 novembre 2017, en partie consacrée à cet événement (consulter la lettre de suite d’inspection - lien vers INSNP-BDX-2017-1178). Les inspecteurs ont examiné les actions correctives annoncées par l’établissement et ont vérifié leur mise en application effective dans le service.

Dans le cadre du programme annuel de contrôle de l’ASN, une nouvelle inspection du service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque est programmée en 2018. Cette inspection portera notamment sur l’évaluation de l’efficacité et de la pertinence des actions d’amélioration mises en place à la suite de cet événement.

Compte tenu du surdosage et des effets secondaires possibles pour le patient, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 8.