Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie

Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants (principalement des rayons X) pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont produits par un équipement dédié (accélérateur de particules) et émis sous la forme d’un faisceau homogène en énergie.

Alors que les contrôles propres à l’accélérateur n’avaient pas identifié de défaut particulier, l’analyse rigoureuse des résultats des contrôles dit « de prétraitement », menée par le service de physique médicale de l’institut de cancérologie, a mis en évidence un défaut de symétrie du faisceau de photons de 6 MV, pouvant aller jusqu’à un écart de 19 % entre les valeurs de dose extrêmes sur l’axe « tête-pied ». Cet écart est dû, selon le fabricant de l’appareil (la société VARIAN), à une usure prématurée de la cible de l’accélérateur, qui a, immédiatement, été remplacée. Ce dernier est principalement utilisé par le centre pour des irradiations par arcthérapie volumétrique modulée (aussi appelée VMAT) et, dans une moindre mesure, pour de la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions.

Après analyse rétrospective des résultats de ces contrôles de qualité, l’institut conclut que ce dysfonctionnement n’aurait eu lieu que pendant la période comprise entre le dernier contrôle de qualité conforme et la détection de l’anomalie, soit trois jours consécutifs.

Durant cette période, 38 patients ont été potentiellement concernés par ce défaut, pour au plus trois séances de traitement. L’estimation dosimétrique réalisée par l’institut montre que seuls deux patients pris en charge par radiothérapie conformationnelle 3D présenteraient localement un surdosage, supérieur à 5 % (respectivement de 5,1 % et 7,5 %). Au regard de l’évaluation des écarts dosimétriques, aucun impact clinique n’est attendu pour les patients concernés.

L’ASN souligne positivement l’attitude interrogative et l’analyse de cet événement par l’institut, ainsi que la mise en place des actions correctives préconisées par le fabricant.

Afin de confirmer et de compléter l’analyse conduite à ce jour par l’institut René Gauducheau et le fabricant de l’accélérateur, l’ASN a demandé à l’IRSN de conduire une expertise sur :

• la méthodologie d’estimation des doses délivrées au cours des trois séances concernées,
• l’absence de signalement de ce défaut par l’accélérateur, alors qu’il existe normalement un mécanisme d’arrêt de l’accélérateur en cas d’asymétrie dépassant une certaine valeur seuil ;
• la fiabilité du contrôle dit « de prétraitement » pour détecter un défaut d’asymétrie,
• l’analyse de l’événement par le fabricant de l’accélérateur et ses préconisations et notamment les raisons de la cinétique rapide d’apparition de cette asymétrie.

Cet événement a fait l’objet de la publication de la fiche « retour d’expérience » n° 4 en décembre 2017, rédigée en collaboration avec l’Institut de cancérologie de l’Ouest.

Compte tenu du nombre de patients concernés, l’ASN classe cet événement au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO, qui en compte 8, gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.