Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie externe

Publié le 03/09/2010

Centre hospitalier Henri Mondor 94000 Créteil

Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.

Cet incident est dû à une erreur de repérage des structures anatomiques (confusion entre deux vertèbres) sur les images utilisées pour le contrôle du positionnement avant chaque séance.

L’erreur a été détectée au moment du contrôle précédant la 5ème séance. 20 Gy ont ainsi été délivrés dans un volume sain non prévu par le traitement.

A la suite de cet événement, le CHU a mis en place les premières mesures correctives. Les pratiques relatives aux images de positionnement ont été modifiées pour prendre en compte davantage de repères osseux. En outre, une double vérification des images est dorénavant réalisée.

L’ASN a examiné les mesures correctives proposées à la suite de cet incident et considère qu'elles sont de nature à limiter les risques de survenue d'un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du CHU Henri Mondor.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.


L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. A l’issue de 12 mois d’expérimentation, l’échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.