Erreur de fractionnement de la dose délivrée à un patient lors d’une radiothérapie

Publié le 05/12/2013

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Le 31 juillet 2013, l’hôpital Clairval de Marseille a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) une erreur concernant la dose délivrée à un patient lors d’une radiothérapie.

Le patient a reçu une dose totale supérieure à celle prévue à l’issue de la première phase du traitement, la dose à délivrer par séance prise en compte lors de la préparation du traitement étant erronée.

Le service de radiothérapie a découvert cette erreur lorsqu’il préparait la deuxième phase du traitement. Tenant compte du surdosage de la première phase, le radiothérapeute a annulé la deuxième phase du traitement.

Aucune conséquence clinique sur le patient n’a été constatée. Une surveillance clinique régulière du patient a été mise en place par l’hôpital afin de détecter l’apparition éventuelle d’effets tardifs sur les volumes surexposés.

Compte-tenu du surdosage délivré et préalablement au classement de cet événement, l’ASN a demandé un rapport d’analyse complet précisant les mesures techniques et organisationnelles mises en place pour éviter que ce type d’événement ne se reproduise.

L’ASN note que cet événement met en évidence une incohérence entre le nombre de séances saisi dans le système d’enregistrement et de vérification des paramètres du traitement[1] et le logiciel de planification de traitement[2]. Cette erreur a eu pour conséquence de délivrer une dose par séance plus élevée que celle prescrite.

Pour éviter que ce type d’incident ne se reproduise, les responsables du service de radiothérapie ont dès à présent modifié les modalités de saisie dans le logiciel de planification du traitement .

L’ASN vérifiera la robustesse des actions correctives prises par le centre lors d’une prochaine inspection.

En raison d’une erreur de dose sans conséquence clinique immédiate mais susceptible d’entraîner une altération modérée de la santé du patient, l’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO relative aux événements de radioprotection touchant les patients en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

 


[1] Le système d’enregistrement et de vérification des paramètres du traitement constitue le lien informatique entre le logiciel de planification de traitement et le système de pilotage des accélérateurs sur lesquels sont réalisés les traitements. Il permet la vérification des paramètres du traitement.

 

[2] Le logiciel de planification de traitement (TPS) permet aux physiciens médicaux et aux dosimétristes, après le contourage des volumes cibles et des organes à risque par les médecins, d’effectuer la planification du traitement c’est-à-dire le positionnement des faisceaux permettant d’irradier au mieux la tumeur tout en épargnant au maximum les tissus sains et critiques, ainsi que les calculs prévisionnels de la dose à délivrer.

 

[3] L’échelle ASN-SFRO, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité, vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.