Irradiation incidentelle d’un travailleur d’une entreprise extérieure dans une salle de radiothérapie externe

Publié le 05/05/2019

Centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse 14000 Caen

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 23 avril 2019 par le centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse (CFB) d’un événement survenu dans le service de radiothérapie externe.

Le 18 avril 2019, dans le cadre d’une opération de maintenance qui a duré plusieurs jours, le technicien d’une entreprise extérieure intervenait dans une des salles de traitement du service de radiothérapie externe du CFB. Cette intervention devait se finir à 12h00 et ensuite laisser place au contrôle qualité quotidien nécessaire à la reprise des traitements réalisés par l’équipe de physique du CFB.

L’intervention s’est finie à l’heure prévue et le technicien en a informé le personnel du CFB. La procédure du contrôle qualité quotidien a été entamée et l’émission de rayons X a été déclenchée à 12h15. Toutefois, ayant encore du matériel à récupérer dans la salle, le technicien de l’entreprise extérieure était retourné dans la salle sans que le personnel du CFB n’en soit informé et ne s’en aperçoive.

Rapidement, le technicien de l’entreprise extérieure est apparu sur l’écran de vidéo-surveillance et le personnel du CFB a immédiatement arrêté l’émission de rayons X.

Le technicien de l’entreprise extérieure ne portait pas de dosimètres. Des mesures ont cependant été réalisées par un technicien du service compétent en radioprotection du CFB afin d’évaluer la dose susceptible d’avoir été reçue par le technicien de l’entreprise extérieure. La dose a été évaluée à environ 200 µSv, soit une dose 100 fois inférieure à la limite réglementaire annuelle fixée à 20 mSv pour les travailleurs.

Les conséquences dosimétriques de cet événement pour le technicien s’avèrent faibles. Néanmoins, au regard du non-respect des procédures relatives aux conditions d’accès dans la salle de traitement et aux vérifications à réaliser avant émission de rayonnement, cet événement a été classé par l’ASN au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie