Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

En savoir plus :

L'échelle INES pour le classement des incidents et accidents nucléaires

Publié le 28/10/2020

Centre médical de l’Europe - 02400 Château-Thierry - Aisne (02)

Surexposition des mains d’un radiologue lors de la réalisation d’actes radioguidés

Le 18 septembre 2020, le Centre médical de l’Europe à Château Thierry a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue de l’établissement réalisant des actes radioguidés (infiltrations).

Publié le 27/10/2020

Centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien - 92210 Saint-Cloud – Hauts-de-Seine (92)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains [...]

Le 5 octobre 2020, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie exerçant dans les locaux du centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien de Saint-Cloud avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la limite annuelle de dose de 500 mSv (millisievert), fixée par la réglementation.

Publié le 12/10/2020

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) - 67000 Strasbourg - Bas-Rhin (67)

Découverte de sources radioactives et présence de contamination radioactive résiduelle

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a reçu, le 9 octobre 2020, la déclaration, par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS), d’un événement significatif concernant la radioprotection (ESR) relatif à la découverte de sources radioactives anciennes, ainsi qu’une contamination radioactive en résultant, dans un bâtiment sur son site de l’Hôpital civil à Strasbourg. Cette information complète une première déclaration adressée à l’ASN le 10 août 2020, et fait état des résultats des investigations conduites depuis.

Publié le 28/09/2020

Centre Léon Bérard - 69008 Lyon - Rhône (69)

Projection de produit radioactif au niveau du visage et de l’avant-bras d’un interne en gynécologie

Le 16 juin 2020, le Centre Léon Bérard de Lyon a déclaré un événement significatif concernant l’exposition, au–delà des limites réglementaires, d’un interne en médecine affecté en gynécologie, lors d’un traitement.

Publié le 07/07/2020

Institut Bergonié - 33000 Bordeaux - Gironde (33)

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 1er juillet 2020, l’institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 09/03/2020

Institut Mutualiste Montsouris - 75014 Paris - Paris (75)

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Mutualiste Montsouris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 09/03/2020

Institut Curie - 75005 Paris - Paris (75)

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Curie (Paris)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 03/12/2019

CHU de la Réunion - 97400 Saint-Denis - La Réunion (974)

Surexposition de personnels au niveau des mains

Le Centre hospitalier universitaire de la Réunion, situé à Saint-Denis, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu le 2 mai 2019 dans son service de médecine nucléaire. Une succession de gestes inappropriés sur un préparateur/injecteur automatique de médicament radio-pharmaceutique (MRP) a engendré une exposition inhabituelle de personnels au niveau des mains.

Publié le 24/05/2019

CHU de la Réunion - 97400 Saint-Denis - La Réunion (974)

Surexposition de personnels du service de médecine nucléaire du CHU de la Réunion

Le 6 mai 2019, le Centre hospitalier universitaire de la Réunion situé à Saint-Denis a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu dans son service de médecine nucléaire. A la suite de dysfonctionnements affectant un injecteur automatique de médicament radiopharmaceutique, plusieurs travailleurs ont été exposés aux mains de manière inhabituelle.

Publié le 28/03/2019

Centre hospitalier intercommunal - 76400 Fécamp - Seine-Maritime (76)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 10 décembre 2018, sur demande de l’ASN, le centre hospitalier intercommunal de Fécamp a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant le chef de service d’imagerie qui réalisait des examens en radiologie conventionnelle nécessitant un guidage radioscopique.

Publié le 28/03/2019

Centre François Baclesse - caen

Exposition accidentelle du fait d’un défaut de rétractation d’une source d’Iridium-192

Le 30 janvier 2019, l’ASN a été informée d’un événement, survenu la veille, avec un projecteur de source d’iridium 192 utilisé dans un traitement de curiethérapie de débit de dose pulsée au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Publié le 25/03/2019

ICM et IRCM Val d’Aurelle - 34080 Montpellier - Hérault (34)

Elimination d’un compteur à scintillation contenant une source radioactive

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 23 janvier 2019, de la destruction d’une source radioactive de baryum-133 dans une filière de déchets conventionnels.

Publié le 01/03/2019

CHU - 49000 Angers - Maine-et-Loire (49)

Surexposition d’un membre du personnel du service de médecine nucléaire

Le 31 janvier 2019, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le centre hospitalier universitaire (CHU) d’Angers d’un événement significatif de radioprotection concernant le dépassement, pour un travailleur, de la valeur limite réglementaire d’exposition annuelle au niveau des mains, qui est fixée à 500 millisieverts. Cet événement concerne un membre du personnel du service de médecine nucléaire de l’établissement.

Publié le 15/02/2019

Institut Gustave Roussy - 94800 Villejuif - Val-de-Marne (94)

Intrusion dans un local d’entreposage des sources de curiethérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 13 septembre 2018, d’une intrusion, sans conséquence pour la sûreté, dans le local de stockage des sources de curiethérapie de l’Institut Gustave Roussy. Cette situation constitue un événement significatif pour la radioprotection.

Publié le 05/02/2019

Centre hospitalier d’Avignon - 84000 Avignon - Vaucluse (84)

Dégradation de plusieurs dispositifs de sûreté du système de gestion des effluents radioactifs

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 19 juin 2018, d’une fuite d’effluents radioactifs d’une cuve d’effluents à double compartiment dans son bac de rétention, dans le local de gestion des effluents radioactifs du service de médecine nucléaire du centre hospitalier d’Avignon.