Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

En savoir plus :

L'échelle INES pour le classement des incidents et accidents nucléaires

Publié le 26/07/2019

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Cible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques

Le 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados). Cet évènement est survenu lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques, pour deux lésions cérébrales.

Publié le 24/05/2019

CHU de la Réunion - 97400 Saint-Denis - La Réunion (974)

Surexposition de personnels du service de médecine nucléaire du CHU de la Réunion

Le 6 mai 2019, le Centre hospitalier universitaire de la Réunion situé à Saint-Denis a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu dans son service de médecine nucléaire. A la suite de dysfonctionnements affectant un injecteur automatique de médicament radiopharmaceutique, plusieurs travailleurs ont été exposés aux mains de manière inhabituelle.

Publié le 28/03/2019

Centre hospitalier intercommunal - 76400 Fécamp - Seine-Maritime (76)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 10 décembre 2018, sur demande de l’ASN, le centre hospitalier intercommunal de Fécamp a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant le chef de service d’imagerie qui réalisait des examens en radiologie conventionnelle nécessitant un guidage radioscopique.

Publié le 28/03/2019

Centre François Baclesse - caen

Exposition accidentelle du fait d’un défaut de rétractation d’une source d’Iridium-192

Le 30 janvier 2019, l’ASN a été informée d’un événement, survenu la veille, avec un projecteur de source d’iridium 192 utilisé dans un traitement de curiethérapie de débit de dose pulsée au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Publié le 25/03/2019

ICM et IRCM Val d’Aurelle - 34080 Montpellier - Hérault (34)

Elimination d’un compteur à scintillation contenant une source radioactive

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 23 janvier 2019, de la destruction d’une source radioactive de baryum-133 dans une filière de déchets conventionnels.

Publié le 01/03/2019

CHU - 49000 Angers - Maine-et-Loire (49)

Surexposition d’un membre du personnel du service de médecine nucléaire

Le 31 janvier 2019, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le centre hospitalier universitaire (CHU) d’Angers d’un événement significatif de radioprotection concernant le dépassement, pour un travailleur, de la valeur limite réglementaire d’exposition annuelle au niveau des mains, qui est fixée à 500 millisieverts. Cet événement concerne un membre du personnel du service de médecine nucléaire de l’établissement.

Publié le 15/02/2019

Institut Gustave Roussy - 94800 Villejuif - Val-de-Marne (94)

Intrusion dans un local d’entreposage des sources de curiethérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 13 septembre 2018, d’une intrusion, sans conséquence pour la sûreté, dans le local de stockage des sources de curiethérapie de l’Institut Gustave Roussy. Cette situation constitue un événement significatif pour la radioprotection.

Publié le 05/02/2019

Centre hospitalier d’Avignon - 84000 Avignon - Vaucluse (84)

Dégradation de plusieurs dispositifs de sûreté du système de gestion des effluents radioactifs

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 19 juin 2018, d’une fuite d’effluents radioactifs d’une cuve d’effluents à double compartiment dans son bac de rétention, dans le local de gestion des effluents radioactifs du service de médecine nucléaire du centre hospitalier d’Avignon.

Publié le 22/11/2018

CHRU de Strasbourg Hautepierre - 67000 Strasbourg - Bas-Rhin (67)

Contamination d’un travailleur au service de médecine nucléaire

Le 27 juin 2018, un travailleur du service de médecine nucléaire au Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Strasbourg Hautepierre a été contaminé au cours d’une opération de préparation d’un médicament injectable à partir d’une solution de Technétium 99m, radioactif.

Publié le 01/08/2018

Polyclinique du sud de la Corse - 20137 Porto-Vecchio - Corse-du-Sud (2A)

Dépassement de la limite annuelle réglementaire d’exposition d’un travailleur [...]

Le 30 octobre 2018, la polyclinique du Sud de la Corse située à Porto-Vecchio a informé l’ASN d’une dose anormalement élevée relevée par le dosimètre passif trimestriel d’un travailleur de son service de radiologie. Ce travailleur occupait un poste de manipulateur en électroradiologie médicale sur plusieurs activités (radiologie conventionnelle, scanographie et IRM).

Publié le 21/06/2018

CHU de Toulouse – Hôpital des enfants - 31000 Toulouse - Haute-Garonne (31)

Surexposition d’une patiente lors de pratiques interventionnelles radioguidées par scanographie

Le 24 avril 2018, l’Hôpital des enfants du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à la surexposition d’une jeune patiente lors de la réalisation d’une biopsie par guidage sous scanner, le 18 avril 2018.

Publié le 27/04/2018

Hôpital Pitié-Salpêtrière - 75013 Paris - Paris (75)

Surexposition de deux praticiens à l’hôpital Pitié-Salpêtrière

Le 14 novembre 2017, le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a déclaré à l’ASN deux événements significatifs concernant la radioprotection, affectant respectivement un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique qui réalisaient des actes interventionnels radioguidés en neuroradiologie.

Publié le 19/04/2018

Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon - 25000 Besançon - Doubs (25)

Perte ou vol d’une source radioactive scellée

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 4 avril 2018 d’un événement significatif en radioprotection (ESR) relatif à la perte ou au vol d’une source radioactive scellée de Cobalt 57 au CHU de Besançon (25).

Publié le 19/04/2018

Centre hospitalier universitaire Amiens Picardie - 80090 Amiens - Somme (80)

Dépassement d’une limite de dose réglementaire annuelle pour un praticien hospitalier

Le 14 décembre 2016, l’ASN avait été informée, par le Centre hospitalier universitaire Amiens – Picardie (80), du dépassement de la limite de dose réglementaire annuelle de 500 mSv au niveau des mains d’un neuroradiologue de l’établissement, qui réalisait régulièrement des actes radioguidés.

Publié le 13/02/2018

Hôpital Delafontaine - 93200 Saint-Denis - Seine-Saint-Denis (93)

Surexposition d’un radiologue au niveau des mains

Le 20 octobre 2017, le centre hospitalier Delafontaine a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue qui effectuait des pratiques interventionnelles radioguidées grâce à un scanner. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en effectuer la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ce praticien avait reçu, au premier trimestre 2017, une dose au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire pour un travailleur classé en catégorie A (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).