Faire progresser la sûreté nucléaire et la radioprotection

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Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’incident et les informations relatifs aux événements significatifs survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.

 

Pour la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie

Publié le 15/09/2017

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit

Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.

Publié le 06/03/2017

Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) - Saint-Germain-en-Laye (78)

Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Publié le 17/11/2016

Centre d'imagerie médicale Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.

Publié le 29/09/2016

Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims - Reims (51)

Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.

Publié le 27/06/2016

Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac - Fort-de-France (97)

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 26/05/2016

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean - Saint-Doulchard (18)

Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie

Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.

Publié le 14/01/2016

Centre hospitalier intercommunal de Créteil - Créteil (94)

Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.

Publié le 23/12/2015

Crlcc Institut Curie - Paris (75)

Erreur de contourage lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).

Publié le 23/12/2015

Clinique de la Porte de Saint-Cloud - Boulogne-Billancourt (92)

Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.

Publié le 27/07/2015

Crlcc Centre Antoine Lacassagne - Nice (06)

Erreur de volume cible lors d’une seconde radiothérapie stéréotaxique

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Publié le 17/06/2015

Groupe médical des Dentellieres - Valenciennes (59)

Erreur de fractionnement et de dose totale délivrée en radiothérapie externe

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 mars 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite.

Publié le 07/04/2015

Institut Universitaire du Cancer de Toulouse (IUCT) - Oncopôle - Toulouse (31)

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 17 novembre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 07/04/2015

Chru de Lille - Hôpital Huriez - Lille (59)

Interversion de deux patients lors de la réalisation de deux traitements de télé gammathérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 6 janvier 2015 d’un incident survenu lors de deux traitements de télé gammathérapie au sein du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille (59).

Publié le 22/12/2014

Crlcc Institut Jean Godinot - Reims (51)

Erreur de traitement lors d'une radiothérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1er octobre 2014 par l'Institut Jean Godinot à Reims d'un incident concernant une erreur de traitement sur un patient survenu lors d'une radiothérapie de la sphère ORL.

Publié le 15/04/2014

Crlcc Centre Léon Bérard - Lyon (69)

Ecart de dose en curiethérapie au Centre Léon Bérard – Lyon (69)

Le 9 janvier 2014, le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer à Lyon a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de curiethérapie. Il a concerné huit patients traités par curiethérapie à l’aide de sources radioactives d’iridium 192 sous forme de fils, en complément d’une radiothérapie externe