Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

En savoir plus :

L'échelle ASN/SFRO la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie.

Publié le 13/11/2020

Crlcc Institut Jean Godinot - Reims (51)

Délivrance d’une dose de rayonnement supérieure à la dose prescrite

Le 8 octobre 2020, l’Institut Godinot de Soissons a déclaré à l’ASN un incident concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.

Publié le 03/11/2020

Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard - Montbéliard (25)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par radiothérapie externe

Le 15 septembre 2020, l’Hôpital Nord Franche-Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose supérieure de 30 % à celle prescrite sur l’une des zones à traiter.

Publié le 15/10/2020

Centre hospitalier Saint-Louis - Paris (75)

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.

Publié le 10/08/2020

Institut Hollard - Grenoble (38)

Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externe

Le 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.

Publié le 02/04/2020

Clinique Sainte-Clotilde - Sainte-Clotilde de la Réunion (97)

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 3 mars 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde (La Réunion).

Publié le 31/03/2020

Centre médical de Forcilles - Ferolles-Attilly (77)

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.

Publié le 29/10/2019

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie

Le 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.

Publié le 06/09/2019

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.

Publié le 30/07/2019

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Cible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques

Le 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Publié le 15/04/2019

Chru Hôpital Bretonneau - Tours (37)

Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie

Le 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).

Publié le 24/12/2018

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)

Erreur de volume traité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.

Publié le 18/12/2018

Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) - Rennes (35)

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.

Publié le 05/12/2018

Crlcc Centre Oscar Lambret - Lille (59)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).

Publié le 29/11/2018

Centre hospitalier de Niort - Niort (79)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

Publié le 31/08/2018

Centre d'oncologie Saint-Yves - Vannes (56)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).